周华东，龙贤，孔德娇，张竣玮，顾健霞，2

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）因其具有手术成功率高、疗效显著以及术后并发症少的优点，在目前临床上广泛采用。但多项研究表明部分 PCI 患者术后合并焦虑抑郁，若不积极处理患者术后的焦虑、抑郁症状，其再发主要心血管不良事件的风险可能增加20%～30%[1]。所以PCI术后焦虑抑郁病人“双心同治”至关重要。对此，临床上多采用抗焦虑抑郁药物，然而此类药物副作用多、易产生成瘾性和耐药性。中医药治疗焦虑抑郁，效果好、毒副作用少，逐渐成为近年来研究的新方向。本研究采用meta分析方法对中医药治疗PCI术后伴焦虑抑郁系统评价，为临床治疗提供参考。

资料与方法

1 纳入排除标准

1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验；②研究对象：既往无抑郁病史及家族史，PCI术后伴焦虑抑郁的患者；③干预措施；样本量≥40例；疗程≥4周；试验组有采用中医药治疗，包括汤剂、中成药；对照组西药治疗。④结局指标：纳入研究中至少含有下列1项结局指标：⑴临床疗效（有效、显效视为有效）；⑵汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分或焦虑自评量表（SAS）；⑶汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分或抑郁自评量表（SDS）。

1.2 排除标准 ①综述，系统评价和非临床研究等；②不符合RCT试验或试验设计不合理；③无法获取全文的文献；④无法从文献中提取出有效结局数据；⑤重复发表文献。

2 检索策略

检索CNKI、VIP、中国生物医学文献数据库（Sinomed）、万方和Pubmed自建库至2020年5月所有相关文献。两人依次检索以免漏检。中文数据库检索策略（以CNKI为例）：SU= （（‘pci’+’冠状动脉介入’）*’术后’*（‘焦虑’+’抑郁’+’心理’）） AND（AB= （‘中药’+’中西医’+’中医’） OR KY= （‘中药’+’中西医’+’中医’） OR TI= （‘中药’+’中西医’+’中医’）） AND FT= ‘随机’；Pubmed检索策略：（"percutaneous coronary intervention"[MeSH Terms]AND "postoperative period/psychology"[MeSH Terms]）AND "medicine，chinese traditional"[MeSH Terms]

3 数据提取

依据PRISMA要求，由2名检索人员进行文献的筛选与数据提取，若有意见分歧，先共同讨论，仍意见不同，则由第3人决定是否纳入。文献资料使用NoteExpress软件进行管理。数据提取内容包括：作者、年份、干预及对照措施、样本基本情况、结局指标和不良反应等相关指标。

4 文献质量评价

纳入文献按照Jadad量表[2]，该量表从随机、盲法和失访与退出三个方面对RCT文进行质量评价，总分5分，0分的排除，1-2分为低质量，3-5分为高质量。

5 统计学方法

使用Review Manager5.3软件进行Meta分析。二分类变量效应量用相对危险度（RR）和95%可信区间（95%CI）；本研究连续型变量效应量均采用统一标准量表评分故用均数差（MD）和95%可信区间（95%CI）。当I2＜50%且P≥0.1时，认为异质性无统计学意义，用固定效应模型；当I2≥50%且P＜0.1时，认为存在异质性，视情况进行敏感性分析或亚组分析查明异质性来源。若仍具有异质性，则使用随机效应模型分析。

结 果

1 文献检索结果

初检得到文献148篇，剔出不合标准的文献后纳入18篇[3-20]RCT文献（均为中文），共纳入1980例患者。具体筛选流程见图1。

2 文献纳入特征及质量评价

纳入 18 篇文献中，6 篇[3，4，7，9，10，16]采用中医药与西药常规治疗对比，12 篇[5，6，8，11-15，17-20]采用中医药与抗抑郁西药作对比。16篇[3-11，13-20]文献采用临床疗效作为评价指标；焦虑抑郁量表评价指标方面：10篇[5，6，8，11-13，17-20]采 用 HAMD，4 篇[3，5，9，10]采 用 HAMA，4篇[4，7，10，15]采用 SAS，3 篇[4，7，18]采用 SDS。有 10 篇[6，7，9-13，17，18，20]文献汇报了实验过程中的不良反应。文献质量方面 3 分的 1 篇[5]，12 篇[3，4，6-10，13，14，17-19]为 2 分，1 分的 5 篇[11，12，15，16，20]。文献基本情况和质量评价条目见表1。

3 结局指标Meta分析

3.1 临床疗效亚组分析 纳入文献中有16篇[3-11，13-20]对比了中医药干预治疗与单纯西药治疗后的临床疗效。异质性检验（P=0.008＜0.1；I2=60%＞50%）有异质性，需要进行异质性的查找。基于本次研究纳入16个RCT中有11个RCT使用了抗焦虑抑郁西药，其余5个未使用。有理由相信是否应用抗焦虑抑郁西药可能是异质性来源，故按是否使用抗抑郁西药分类进行亚组分析，见图2。

亚组分析Q 检验（P=0.0003＜0.1；I2=84.3%＞50%）说明两组具有显著异质性。其中未使用抗抑郁药亚组组内有异质性（P=0.02＜0.1；I2=67%＞50%），实施敏感性分析发现莫卫焱 2016[10]对结果稳定性影响较大，剔除该研究之后再次进行Q检验示无异质性（P=0.24＞0.1；I2=29%＜50%），所以选择固定效应模型分析，结果显示中医药干预治疗可以减轻PCI术后焦虑抑郁症状 [RR=1.26，95%CI，1.13，1.40），P＜0.001]。使用抗抑郁西药亚组Q检验示无异质性（P=0.28＞0.1；I2=17%＜50%），所以选择固定效应模型分析，结果显示在使用西药抗抑郁药物治疗基础上加服中医药可以进一步减少PCI术后焦虑抑郁症状[RR=1.08，95%CI（1.03，1.14），P=0.007]。

3.2 HAMA 评价 中医 药 干预 疗 效 4 个 RCT[3，5，9，10]采用了HAMA作为结局指标，样本间显示具有异质性（P=0.004＜0.1；I2=83%＞50%），敏感性分析未发现明显影响实验结果稳定性的样本，异质性可能与干预措施、量表评价结果的主观性、疗程有关，故选用随机效应模型进行分析。结果有统计学意义（P＜0.000001）且 MD -5.97，95%CI（-7.93，-3.97）说明与纯西药治疗相比，中医药干预能有效降低HAMA评分。见图3。

表1： 纳入研究的基本特征及质量评价

图2 中医药治疗PCI术后焦虑抑郁有效率亚组分析的森林图

图3 汉密尔顿焦虑量表的Meta分析森林图

3.3 HAMD 评 价 中 医 药 干 预 疗 效 10 个 RCT[5，6，8，11-13，17-20]采用HAMD作为结局指标，样本间显示具有异质性（P＜0.1；I2=75%＞50%），敏感性分析未发现明显影响实验结果稳定性的样本，异质性可能与干预措施、量表评价结果的主观性、疗程有关，故选用随机效应模型进行分析。结果有统计学意义（P=0.002）且MD-1.28，95%CI（-2.11，-0.45）说明与纯西药治疗相比，中医药干预能有效降低HAMD评分。见图4。

图4 汉密尔顿抑郁量表的Meta分析森林图

3.4 SAS 评价中医药干预疗效 4 个 RCT[4，7，10，15]采用SAS作为结局指标，样本间显示具有明显异质性（P＜0.00001；I2=97%＞50%），敏感性分析未发现明显影响实验结果稳定性的样本，异质性可能与干预措施、量表评价结果的主观性、疗程有关，故选用随机效应模型进行分析。结果有统计学意义（P=0.004）且MD -11.70，95%CI（-13.24，-10.16）说明与纯西药治疗相比，中医药干预能有效降低SAS评分。见图5。

3.5 SDS 评 价 中 医 药 干 预 疗 效 3 个 RCT[4，7，18]采用SDS作为结局指标，样本间显示具有明显异质性（P＜0.00001；I2=99%＞50%），敏感性分析未发现明显影响实验结果稳定性的样本，异质性可能与干预措施、量表评价结果的主观性、疗程有关，故选用随机效应模型进行分析。结果显示无统计学意义（P=0.11），详细分析森林图发现李凤娥2017[7]，王敏 2018[4]95%有效区间横线不与无效线相交且完全位于左侧，证明中医药干预能减少SDS评分，张弘兴 2015[18]95%有效区间横线与无效线相交且部分位于左侧，证明该组中医药干预下SDS评分较对照组减少不明显，差异无统计学意义。Meta分析结果显示总体效应量无统计学意义，这可能与该指标本次纳入样本量较少有关，现有研究数据并不能说明中医药干预后能明显降低PCI术后焦虑抑郁患者SDS评分（图7）。

4 不良反应发生率Meta分析

10 篇文献[6，7，9-13，17，18，20]汇报了实验过程中发生的不良反应情况，症状多为口干、便秘、头晕、恶心，症状疑似抗抑郁西药带来的副作用。Meta分析示样本间异质性无统计学意义（P=0.34；I2=12%＜50%），故选用固定效应模型进行分析。结果有统计学意义（P=0.007）且 RR 0.55，95%CI（0.36，0.85）说明与纯西药治疗相比，中医药干预下不良反应发生较少。见图7。

5 发表偏倚评价

图5 焦虑自评量表的Meta分析森林图

图6 抑郁自评量表的Meta分析森林图

图7 不良反应发生率的Meta分析森林图

对临床疗效纳入文献进行发表偏倚分析，排除对结果稳定性影响较大的莫卫焱 2016[10]之后，以余下15篇文献效应量RR为横坐标，效应量RR对数的标准误为纵坐标绘制漏斗图，漏斗图示合并效应量中线两边分布不对称，证明可能存在一定程度的发表偏倚。可能是部分研究阴性结果尚未或未发表、各研究药品应用及疗程差异所产生（图8）。

图8 中医药治疗PCI术后焦虑抑郁状态疗效漏斗图

讨 论

PCI术是目前临床治疗冠心病的主要手段，虽然其有着创伤小、恢复快等优点。但由于其费用高，术后需长期服药以及任何手术都具有手术风险，加之部分患者术后会再发狭窄，出现胸痛症状，种种心理压力下患者会出现焦虑抑郁等不良情绪。有研究指出，焦虑会使交感肾上腺系统的功能亢进，导致血管收缩、血小板活化、心率增快，对心血管系统不利。抑郁也导致心率变异性降低，导致交感-迷走神经失衡，是心血管疾病患者猝死、室性心律失常重要原因[21]。所以对于PCI术后患者焦虑抑郁状态应当给予重视。著名心血管专家胡大一也提出“双心医学”模式，提倡不仅关注患者心脏，更要关注患者心理[22]。针对本病临床多采用抗焦虑抑郁药物，但是大部分患者对此类药物都有着各种各样的不良反应，远远起不到改善患者生活质量的作用。近年来，很多研究者将中医药应用到了治疗PCI术后焦虑抑郁临床上并取得了一定的进展[23]。

此次Meta分析结果表明中医药干预治疗下，PCI术后焦虑抑郁患者症状可以得到明显好转。祖国传统医学以“整体观念，辨证论治”为特点，临床可根据个体病例症状不同随证加减，故中医药干预治疗PCI术后焦虑抑郁患者应在临床上大力推广应用。但本次纳入文献中仅有两篇文献使用了辨证施治，且中医药疗程周期长，本次实验可能未完全体现中医药治疗的优势。Meta分析的证据等级与纳入文献的质量等级关系密切，本次研究纳入的文献质量评价分值普遍偏低，研究设计方法学质量不高，仅一篇文献涉及双盲，所有文献均未涉及随机隐藏，加之焦虑抑郁量表评分操作的主观性这些都可能带来发表倚。所以进一步评价中医药在治疗PCI术后焦虑抑郁方面的疗效还需要更多试验设计严谨的体现辨证论治特色的随机双盲对照试验样本来提高结果准确性。

综上所述，中医药干预治疗PCI术后焦虑抑郁对比单纯西药治疗效果显著。但由于本次纳入文献质量所限，部分结局指标纳入样本量较少，所以需要更多高质量、设计合理并体现中医辨证特色的随机双盲对照试验来进一步验证，为中医药治疗PCI术后焦虑抑郁在临床的推广应用提供循证医学依据。