梁成照，谭光波，赵园园

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南省中医药研究院呼吸科 湖南长沙 410013

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），俗称“慢阻肺”，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病[1]。在我国COPD在40岁以上人群患病率可达9%～10%[2]。现在对于COPD主要的西医治法有限，主要包括抗感染、舒张支气管，化痰止咳，吸入性的糖皮质激素等。而中医药在呼吸系统疾病中疗效显著，COPD病位在肺，病因与痰、瘀、虚有关，病变脏腑可涉及肺、脾、肾三脏，久病血瘀，气血互用，气不摄血，血不行气，如《丹溪心法》指出肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹疲，血碍气而病，因此滋养肺气，活血化瘀，标本兼治是治疗慢性阻塞性肺疾病的重要法则。本研究就益气活血法对COPD稳定期进行meta分析，客观评价该治法临床研究试验质量、疗效及安全性，为临床提供更科学的循证医学证据。

资料与方法

1 文献纳入标准

①研究对象：研究对象符合中COPD相关诊断标准及气虚血瘀证型，年龄、性别、病程及病变程度等不限。②干预措施对照组西医常规治法，试验组采用益气活血法治疗或以上方法联合西医治疗或（和）其他中医治疗方式。③结局指标：肺功能指标FEV1、FEV1/FVC；中医证候积分[3]；生活质量评分；6分钟步行实验（6MWD）；呼吸困难程度（mMRC）；全血黏度；临床疗效；安全性检测。凡采用上述两项或多项指标的研究均被纳入。

2 文献排除标准

动物实验、综述、名医经验、个案分析者；文献资料不完整或标题重复、无全文的文献者；非随机对照研究者；COPD合并其他并发症的受试者为研究对象的试验。

3 检索策略

计 算 机 检 索 CNKI、VIP、WanFang、Cochrane Library、EMbase、PubMed等各个数据库，检索时间从建库至2020年4月，所有检索策略经过反复多次预检索后确定。用主题词＋自由词的方式检索“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“阻塞性肺病”“COPD”“益气活血”“气虚血瘀”“补气”“化瘀”“随机”“RCT”等关键词。

4 资料提取与质量评价

使用EndnoteX8软件初步筛选标题重复的文献，由两名研究人员根据纳入与排除标准独立选择试验，进行资料提取，交叉核对，当产生分歧则协商解决或请第三方协助处理。采用Excel2010软件提取资料，提取内容为第一作者、标题、发表年份、病例数、疗程、干预措施、结局指标、不良反应、随机分配方法等。

5 统计学方法

使用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR），计量资料采用均数（MD），并给出95%可信区间（CI）表示。各研究结果间的异质性用χ2检验，若研究具有同质性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta分析；反之（P＜0.10，I2＞50%），则采用随机效应模型进行分析，必要时进行亚组分析或敏感性分析。

结 果

1 文献检索结果

检索各大数据库共获得文献191篇，其中中文文献144篇，英文文献47篇，根据纳排标准，去除172篇，最终纳入19篇RCT，18篇中文，1篇英文文献。文献筛选流程如图1。

图1 文献筛选流程图

2 纳入文献的基本特征及质量评价

19项RCT[4-22]共计COPD患者1465例，其中试验组750例，对照组715例。纳入文献的基本信息和质量评价如表1、表2所示。

3 肺功能

13 项研究[5，8-10，12-15，18-22]报告 FEV1% 的比较，纳入研究具有异质性（P＜0.00001，I2=73%），经敏感性分析后未找到异质性来源，因此采用随机效应模型，Meta分析结果显示：实验组与对照组比较，肺功能好转（MD=6.15，95%CI[3.79，8.51]，Z=5.10，P＜0.0001）有统计学意义。见图2。

表1 纳入文献基本信息

表2 纳入文献质量评价

10 项 研 究[5，6，10，12-15，19，20，22]报 告 FEV1/FVC 的比较，纳入研究不具有异质性：（P=0.70，I2=0%）故采用固定效应模型，Meta分析结果显示：FEV1/FVC得 到 改 善，（MD=4.06，95%CI[2.97，5.15]，Z=7.32，P＜0.00001），肺功能方面采用益气活血法治疗后改善，差异有统计学意义。见图3。

4 中医证候积分

4 项研究[11，16，17，22]阐述了喘息的比较，纳入的研究具有异质性（P＜0.00001，I2=99%），故采用随机效应模型，Meta分析结果显示：实验组与对照组比较，喘息症状未见明显改善（MD=-0.55，95%CI[-1.14，0.04]，Z=1.83，P=0.07）无统计学意义。3项研究[15-17]阐述了中医证候总分的比较，meta分析示：（MD=-4.90，95%CI[-6.08，-3.72]，Z=8.14，P＜0.00001）差别有统计学意义，总中医证候改善。4 项研究[11，16，17，22]纳入了咳嗽的比较，（P＜0.00001，I2=95%）有异质性，采用随机效应模型，（MD=-1.18，95%CI[-2.04，-0.32]，Z=2.70，P=0.007），因此差别有统计学意义，实验组症状改善。见图4。

5 生活质量评分

8 项[5，9，10，12，13，14，16，18]研究评估了生活质量评分，（P＜0.00001，I2=90%）具有异质性，经敏感性分析后未找到异质性来源，采用随机效应模型，（MD=-5.88，95%CI[-7.86，-3.90]，Z=4.62，P＜0.00001），具有统计学意义，观察组比对照组生活质量提高。见图5。

6 分钟步行实验（6MWD）

7 项研究[8，9，11-13，15，16]介绍了 6MWD，（P＜0.00001，I2=92%）具有异质性，经敏感性分析后未找到异质性来源，采用随机效应模型，（MD=44.41，95%CI[20.29，68.53]，Z=3.61，P=0.0003），具有统计学意义，观察组比对照组6分钟步行实验提高。见图6。

7 呼吸困难程度（mMRC）

4 项 研 究[6，15，20，22]介 绍 了 mMRC，研 究 具 有 异质性（P=0.002，I2=84%），表明各研究之间异质性较大，经敏感性分析后未找到异质性来源，使用随机效应 模 型，（MD=-0.43，95%CI[-0.79，-0.06]，Z=2.31，P=0.02），具有统计学意义，观察组比对照组呼吸困难症状减轻。见图7。

10 全血黏度

图2 FEV1%森林图

图3 FEV1/FVC森林图

图4 中医证候积分森林图

图5 生活质量评分森林图

图6 6MWD森林图

图7 mMRC森林图

3 项[16，19，22]研究涉及全血黏度，这些研究之间异质性较大（P＜0.00001，I2=99%），经敏感性分析后未找到异质性来源，采用随机效应模型，经meta分析后：（MD=-0.99，95%CI[-1.46，-0.52]，Z=4.11，P＜0.001）有统计学意义，相比对照组，益气活血法中医组全血黏度降低。见图8。

11 临床疗效

7 项研究[4，6，8，11，15，16，17]有临床疗效这个指标，这些研究之间无异质性（P=0.31，I2=15%），使用固定效应模型，图标可见（MD=1.19，95%CI[1.10，1.30]，Z=4.26，P＜0.0001）有统计学意义，实验组临床疗效高。见图9。

12 安全性检测

纳入 9 项文献[4，5，13，15，16，18，19，21，22]做安全性检测评估，除陈丽娜组[19]观察组出现便秘1例，消化不良1例，腹痛2例，对照组便秘1例，消化不良1例，腹痛1例；欧敏组[12]观察组1例轻微头痛，1例咽部不适，余未见异常。

讨 论

图8 全血黏度森林图

图9 临床疗效森林图

COPD归属于中医范畴里属于“喘证”、“肺胀”，COPD病程反复，病程甚达几十年之久，疾病不止侵害肺，常累及全身，肺主呼吸，肾主纳气，一起完成呼吸运动，肺气久虚导致肾不纳气，而肺与脾的关系体现在宗气的生成及津液的输布，肺气不足，宗气则虚，影响全身，津液输布失调，水饮停滞，内生湿邪，阻碍气机，导致气虚。肺胀病人多见咳嗽、气促、胸闷、呼吸表浅、食少、倦怠等症状。因此肺系疾病多使用补肾纳气，健脾益气等益气之法。肺主治节，助心行血，肺失治节，则见血脉不通，运行不当，瘀血内生，肺主气朝百脉，主宣发、输布，肺失通调，布津失职，痰浊内生，气机的升降失司，气病及血，日久导致瘀血，故肺胀患者多见面色晦暗，脉络怒张，唇舌紫组，肢端麻木等症状。故瘀血是COPD的病理环节之一，肺受外感内邪侵袭，容易导致肺气失宣，脉络被阻，同时对肺气也有损伤，气为血之帅，血为气之母，二者相互影响，故肺胀病人也多见气虚血瘀证型。临床上益气药物中常用人参、黄芪、党参之类，活血药物常见丹参、当归、三七、川芎之类。气血同治，益气活血是COPD的重要治则之一。综合以上meta分析结果可得益气活血法对慢性阻塞性肺疾病稳定期的疗效优于单纯西药组，为益气活血法对COPD稳定期地的临床疗效提供更多理论依据。

但本分析也存在局限性：（1）本研究所纳入文献总体质量不高，只有11项研究有使用随机数字表法，其他多只提及随机二字；分配隐藏不明确，不能排除其他纳入研究在研究对象的确定上存在选择性偏倚。仅1项研究采用双盲，可能会让疗效评价时受到主观因素影响而造成期望性偏倚；（2）中文文献偏多，符合的英文文献数量少，文献质量低。（3）结局指标选择上受限，有的研究里结局指标不标准，不完善，存在差异，因此使本文的评价纳入的文献数量偏低，从而影响评价的准确性。（4）文献数量少，样本量不足，难以进行大数据的分析，因为本研究纳入研究数量和质量有限，可能会影响系统评估结论的强度和外推性。所以期待，能合理使用盲法和合理对照，大样本、高质量、多中心的RCT试验进行论证，为益气活血法治疗COPD稳定期提供更多循证医学证据。