陶 玲，许方方，武 浩，彭红艳

(南京医科大学第二附属医院 江苏南京210000)

血液透析通过建立相应的静脉通路，将患者体内的血液引流至体表外血液透析仪器设备中，经过汲取、渗透及离散的方式，将患者血液中滞留的毒素进行消除后，再运输回患者体内，是慢性肾脏功能衰竭终末患者延长生命时长的重要治疗手段之一[1]。在以往临床护理过程中，护理人员仍遵从血液透析相关操作流程及传统护理干预理念，对患者实施相应的基础治疗和护理措施，但由于血液透析科室自身具有相对较强的专业性、不确定性，再加上患者自身机体对外界细菌炎性病毒抵抗能力较差，导致临床护理效果未能达到预期目标，不仅增加了患者发生感染的风险，还会降低患者自身治疗依从性，严重影响了患者的生命健康[2]。因此，实施全面、及时的护理干预十分关键。风险管理是目前最新颖、系统的护理干预模式，通过对患者实际病程情况及临床症状进行密切观察，对潜在、可能发生的危险因素进行预判，制定针对性较强的护理对策，提高患者的临床治疗效率，广泛应用在院内急危重症护理领域[3]。2019年12月1日～2020年12月1日，我们对75例血液透析患者实施风险管理模式护理干预，探讨其对患者自身炎性因子水平及依从性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院同期接受治疗的150例血液透析患者作为研究对象。纳入标准：①规律血液透析每周2～3次，持续3个月以上，在实施血液透析治疗过程中24 h排尿量>200 ml，病情相对较为平稳者；②近期未做过盆腔脏器器官、胸腔及颅脑等方面大型手术者；③皮肤完整性相对较好、无感染、传染及破损等症状者[4]。排除标准：①自身机体遭受较为严重的外部创伤、突发性心肌梗死、凝血功能严重障碍及近3个月内有过较为大型的开胸或盆腔脏器手术者；②对医护人员所提出的问题不能进行正确无误回答、交流沟通出现障碍，时有躁狂、神经不受控制抽搐等临床表现者；③处于妊娠期、哺乳期或生理期间者。按照不同护理模式将患者分为对照组和研究组各75例。对照组男38例(50.67%)、女37例(49.33%)，年龄(46.08±1.42)岁；透析龄(26.33±2.46)个月；血磷(1.45±0.31)mmol/L；C反应蛋白(CRP)(7.69±1.52)mg/L；血红蛋白(103.62±13.37)g/L；血钾(4.39±0.27)mmol/L；血钙(2.15±0.12)mmol/L。研究组男37例(49.33%)、女38例(50.67%)，年龄(46.04±1.46)岁；透析龄(26.45±2.38)个月；血磷(1.55±0.41)mmol/L；CRP(7.88±1.61)mg/L；血红蛋白(104.21±13.18)g/L；血钾(4.45±0.36)mmol/L；血钙(2.33±0.24)mmol/L。两组在年龄、性别、透析龄、血磷、血红蛋白、血钾及血钙等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。①对患者自身生命体征的变化进行严密监控，并加以详细记录。②在对患者实施静脉穿刺过程中，应严格遵循静脉穿刺流程及无菌操作原则。③将院内环境及相应的规章制度对患者及家属进行详细讲解。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施风险护理管理干预，具体内容如下。

1.2.2.1 风险评分标准 对患者自身实际病程情况及生命体征等方面进行密切观察，主要内容包括：有眩晕、惊厥及血压心率改变等(1分)、患者视物能力呈逐渐下降趋势(1分)、骨与关节发生异常挛缩(2分)、自身下肢躯体不能进行日常行为活动(2分)、大小便排泄不受控制，需他人协助其进行或留置导尿管(2分)、既往有坠床或跌倒等不良事件现象的发生(2分)、导管发生弯曲、堵塞或脱落(2分)、对医护人员所提出的问题不能进行自主准确的回答(2分)、对外界事物的分析判断能力逐渐衰退(2分)、全身乏力，需长期卧床(3分)、对疼痛的敏感程度较高，需借助镇静镇痛药物来加以缓解(3分)、穿刺导管处红肿并伴有脓性分泌物溢出，静脉血管出现内瘘、血栓及硬结(3分)、出血倾向或贫血(3分)。

1.2.2.2 风险管理小组 选取本院在血液透析相关护理临床经验丰富、实践技能操作相对较好的护理专业人员，组建一支由血液透析治疗领域较为权威的专科医生2名、副主管护师3名、护师6名、初级护士4名共同构成的风险护理管理小组，并组织其进行血液透析相关护理流程、处理应急事件步骤及面对突发事件等培训和演练。同时，将患者平均分配给护理工作人员，护理责任落实到每名护理人员。

1.2.2.3 风险干预措施 护理人员根据风险评估表，对患者进行系统的评估计算，根据综合测评分数，将其分为各个不同风险等级，并实施相应的护理干预对策。①低风险：综合得分在11分以下。护理人员应加强对患者心电图、呼吸、血压及心率等方面的巡视与监控。将血液透析相关疾病专业知识的治疗方法与注意事项，对患者进行详细讲解，提高患者对自身体重管理的意识及重视程度，并对患者自身机体代谢物的出入量进行实时严格测量，根据其实际病程情况，严格限制患者自身水钠及盐分的摄入量。同时，对在实施透析治疗操作过程中血压低于正常水平的患者，在其治疗结束后，为避免因过于用力对患者机体造成伤害，不应立即将患者扶起，应嘱患者在醒来静躺30 s后，缓慢坐起平稳30 s后，原地站立30 s后，在其家属陪同下返回病房[5]。此外，还应对患者自身情绪变化进行密切关注，主动与患者进行有效的沟通与交流，建立较为良好的护患关系，及时发现患者因疾病产生的恐慌及焦虑等不良心理状态，并进行开导与疏通。②中风险：综合得分在12～19分。在对患者开展血液透析治疗过程时，要严格执行无菌操作原则，首先应对血液透析仪器设备进行全面检查，确认仪器各个导管与导线之间的连接及功能未发生故障后，再实施相应的治疗操作。在操作过程中，为预防患者因长时间进行治疗操作而引发的继发性反应的发生，应选用仪器设备面积相对较小、透析钠浓度应调节至140～148 mmol/L及对操作时间进行适当地控制，尽量将时间限制在2 h以内。在治疗过程中，还应对患者的血液、呼吸及心率等生命体征进行严密监测。同时，还应对患者自身的饮食习惯进行深入了解，并根据其喜好，制定可利于疾病恢复及治疗的饮食计划，应严格限制盐分的摄入，每天不应超过0.3 g。尽量减少海带、蘑菇、芒果、桂圆、香蕉及紫菜等含钾相对较高食物的摄取[6]。此外，还应为其营造一个相对较为安全、舒适的治疗环境，将病室内部温度调节设定在22～25 ℃，可能会存在伤害风险的尖锐器物进行收藏，床旁附近的摆设尽量简洁，在患者床头摆放较为醒目的防跌倒警示牌，注意病室及走廊等患者可活动区域地面的清洁。必要时，对不能进行自主行动的患者可提供轮椅，对患者自身安全进行很好的保障。与此同时，还应对患者机体连接的静脉通路导管的流动机畅通情况进行实时关注，定期更换血液透析导管，每7 d更换1次，若发生污染，应及时更换。③高风险：得分在20～28分。应对患者自身瞳孔及意识变化进行实时监控，若发现患者一侧或双侧瞳孔散大，并伴有躁动、胡言乱语等谵妄状态发生时，应及时给予其甘露醇等降颅内压脱水剂、肌肉注射2～4 mg氯硝西泮进行镇静治疗，必要时，还可对患者实施保护性用具。同时，还应对患者自体局部出现的硬结与内瘘外表皮，避开穿刺处，以5 cm×5 cm范围大小涂抹喜辽妥软膏后，再给予患者红外线理疗仪进行照射，灯头应与皮肤相距20 cm为宜，每次照射10～20 min，3～6次/d，连续治疗7 d。此外，在病情恢复允许的情况下，还应根据患者自身实际病情程度，为其制定相应的运动锻炼计划[7]。制定运动计划时，应按照早期、循序渐进及维持等锻炼原则，为患者制定一套相对可行的恢复运动方案，在运动初期可为患者选择运动量相对较小的慢走、散步及打太极拳等运动，每次持续30 min左右，随着病情的逐渐好转，可自行适当延长运动时间，直至自身感觉到疲惫为止。

1.3 观察指标 ①炎性因子水平：通过应用酶联免疫吸附法(ELISA)技术，对两组白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、皮质醇(CS)、前列腺素E2(PGE2)及γ干扰素(INF-γ)水平进行测定观察，并进行详细记录[8]。②依从行为情况：通过依从行为量表(RABQ)对两组依从行为情况进行综合测评，主要包含摄钾的依从(满分为25分)、液体限制的依从(满分为35分)、摄盐的依从及自我护理的依从(满分为10分)。分数越高，说明依从情况越好[9]。③并发症发生情况：观察两组脑血管意外、心功能不全、透析低血压、感染、低血糖并发症发生情况，临床症状越少，并发症发生率越低。

2 结果

2.1 两组治疗依从行为比较 见表1。

表1 两组治疗依从行为比较(分，

2.2 两组炎性因子水平比较 见表2。

表2 两组炎性因子水平比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

近年来，社会经济及医疗技术水平不断改革创新，健康相关知识也逐渐渗透进人们生产生活中，人们在提高自身治病就医意识的同时，对护理人员工作质量的要求也随之逐渐提升，新型护理干预模式已逐渐取代传统护理干预模式，转变护理理念、改进护理方法成为现阶段临床护理人员工作的重点[10]。血液透析作为替代发生肾脏功能障碍的患者，暂时或持续性进行机体代谢物排泄的临床治疗手段，通过应用半透膜原理，对机体血液进行吸附、对流及分散等流程操作，将血液中残存滞留的毒性分泌物及多余的水分清除处理，再将其运输回机体内部，很好地改善了严重紊乱的水电解质，为终末期患者的存活提供可能。但随着治疗时间的推移，患者长期处于治疗状态，机体自身免疫能力及抵抗力呈逐渐衰退趋势，感染、高热等不良风险事件的发生率日益加重，容易造成患者产生消极、悲观的不良心理情绪，治疗积极性逐渐被消磨，导致临床护理效果不容乐观[11]。因此，采取较为及时、全面的护理干预尤为重要。

风险管理护理模式通过对患者自身实际病程情况制定相应的风险预估测分表，根据患者自身所表现出的临床症状，将其进行不同风险等级划分，并采取针对性相对较强的护理干预措施，可有效提高护理人员工作效率，促进患者能快速康复。将其应用在血液透析治疗患者中发现，研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.01),与陈建霞[12]研究发结果一致。同时，为减少患者感染等不良事件的发生情况，在开展相应的护理、治疗措施过程中，应严格遵守无菌操作流程，密切观察患者自身生命体征的变化及静脉导管畅通情况，对其进行准确的预判和评估，对其及时、定期更换置管导管，有效降低了机体遭受细菌及病毒感染的可能性。本研究结果显示，研究组IL-6、TNF-α、CS、PGE2及INF-γ优于对照组(P<0.05,P<0.01)，在有效预防了患者自身发生感染风险的同时，还对患者的快速康复起到了促进作用。此外，为提高患者治疗的主动性及依从性，还应与患者建立较为和谐、有效的交流沟通关系，对患者进行及时的心理疏导，增强患者治疗的自信心。还应将血液透析相关操作、注意事项及危害对患者进行详细讲解，从而提高患者对相关治疗的意识，为患者制定针对性较强的饮食摄入计划，控制盐、水钠及液体的摄入[13]。本研究结果显示，研究组摄钾的依从、液体限制的依从、摄盐的依从及自我护理的依从方面评分优于对照组(P<0.01)。由此可见，对提高患者依从性临床效果也相对较为显著。

综上所述，对血液透析患者实施风险管理护理模式，可达到改善患者临床炎性因子指标水平、提高治疗积极性及依从性的效果，对降低并发症的发生率、促进患者自身恢复及推动临床护理工作可持续发展具有重要意义。