王爱红　李金菊　侯桂红　贺媛媛

【摘 要】目的：观察下肢皮牵引联合体外冲击波治疗早中期膝骨关节炎的临床疗效。方法：将83例早中期膝骨关节患者按照随机数字表法分为治疗组42例和对照组41例。对照组给予下肢皮牵引治疗，治疗组在对照组基础上给予体外冲击波治疗。2组疗程均为4周。观察2组临床疗效，以及治疗前后日本骨科协会评分（JOA评分）。结果：治疗组临床治愈13例，显效23例，有效4例，无效2例，总有效率为95.23%;对照组临床治愈9例，显效15例，有效10例，无效7例，总有效率为82.92%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗结束时，2组JOA评分较治疗前均明显提高（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。结论：体外冲击波联合下肢皮牵引治疗早中期膝骨关节炎疗效显著，安全舒适痛苦小，值得临床推广。

【关键词】 骨关节炎，膝;早中期;牵引;体外冲击波;功能锻炼;临床疗效

Clinical Observation of 42 Cases of Knee Osteoarthritis in Early and Middle Stage Treated with

Extracorporeal Shock Wave Combined with Lower Limb Skin Traction

WANG Ai-hong，LI Jin-ju，HOU Gui-hong，HE Yuan-yuan

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of lower limb skin traction combined with extracorporeal shock wave in the treatment of knee osteoarthritis in early and middle stage.Methods：Eighty-three cases of knee joint patients in early and middle stage were randomly divided into a treatment group（42 cases）and a control group（41 cases）.The control group was given lower limb skin traction，and the treatment group was given extracorporeal shock wave therapy based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 4 weeks.The clinical efficacy and JOA score before and after treatment were observed.Results：In the treatment group，13 cases were recovered，23 cases were markedly effective，4 cases were effective and 2 cases were ineffective，and the total effective rate was 95.23%.In the control group，9 cases were recovered，15 cases were markedly effective，10 cases were effective and 7 cases were ineffective，and the total effective rate was 82.92%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.At the end of treatment，JOA scores of both groups were significantly improved

（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Extracorporeal shock wave combined with lower limb skin traction in the treatment of early and mid-term knee osteoarthritis has a significant effect，safe，comfortable and less pain，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;early and middle stage;traction;extracorporeal shock wave;functional exercise;clinical efficacy

膝骨關节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨退行性变和关节周围骨质增生为病理特征的慢性进行性骨关节病[1]。是临床常见的退行性病变，主要以关节疼痛、肿胀和活动受限为临床表现，最终导致患肢关节畸形甚至丧失行走能力。随着人们生活水平的不断提高，肥胖导致的KOA早龄化患者越来越多，严重影响人们的日常活动和生活质量。SARZI-PUTTINI等[2]调查发现，65岁

以上老年人骨关节炎发病率为60%～70%，而

75岁以上人群高达85%。目前治疗方法较多，下肢皮牵引可增大膝关节间隙及关节腔内负压，促进关节内炎性物质渗出和代谢，有效减轻患膝炎症和肿痛。而体外冲击波可刺激关节软骨修复，缓解KOA患者关节疼痛[3]。研究发现，任何单项治疗方法都存在局限性[4-5]。因此，本研究采用体外冲击波联合下肢皮牵引综合疗法治疗早中期KOA患者42例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年5月至2019年11月在河南省洛阳正骨医院就诊的早中期KOA患者

83例，按照随机数字表法分为治疗组42例和对照组41例。治疗组男13例，女29例;年龄42～75岁，平均（65.24±5.36）岁;病程最短15 d，最长42个月，平均（19.38±17.12）个月。对照组男11例，女30例;年龄43～74岁，平均（67.61±4.75）岁;病程最短13 d，最长45个月，平均（18.23±16.85）个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经河南省洛阳正骨医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准 按照《骨关节炎诊治指南（2007版）》[6]中KOA诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄40～75岁;③根据Kellgren-Lawrecne放射学诊断标准[7]，为Ⅰ级或Ⅱ级;④对本研究知情同意。

1.4 排除标准 ①有代谢性骨病及膝部急性创伤者;②膝关节部位皮肤有感染者;③合并有严重的肝肾、心脑血管系统疾病者;④有精神类疾病者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予下肢皮牵引治疗，嘱患者平卧保持患肢外展中立位，水平牵引，膝、踝部予高度适当的垫枕。用防滑脱小腿牵引带分别在胫腓骨上缘2 cm处、小腿中段及下段三部位用固定带缚紧，松紧度以不影响下肢血液循环为宜，牵引质量为患者体质量的1/15～1/10，即4～6 kg，每次40 min，每日2次。治疗期间嘱患者减少患肢负重，加强双下肢股四头肌功能锻炼，每次10～20 min，每日3次，连续治疗4周。

2.1.2 治疗组 在对照组的基础上使用体外冲击波治疗仪（瑞士公司STORZ MEDICAL AG生产，序号0S.3238），采用R15传导子（波形为辐射状，穿透深度0～40 mm，直径15 mm，最大治疗压力400 kPa，对应的能流密度为0.38 mJ·mm-2），协助患者平卧位，取患膝关节局部压痛点、关节屈伸活动时痛点及韧带被动牵拉时的痛点作为治疗点，调节冲击波治疗仪，调整冲击频率10 Hz，治疗能量为1.5～3 bar，疼痛刺激强度以患者能够耐受为最佳剂量，每部位冲击2000次，每周1次。期间嘱患者减少患肢负重，加强双下肢股四头肌功能锻炼，每日3次，每次10～20 min，连续4周。

2.2 疗效评定标准 按照《骨科疾病疗效评定标准》[8]评定疗效。临床治愈：临床症状消失，关节功能恢复正常，无痛。显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能明显改善。有效：疼痛、肿胀、膝关节功能好转。无效：治疗前后症状、体征无变化。

2.3 观察指标 采用日本骨科协会评分（JOA评分）评估患者膝关节功能情况，以步行痛、上下楼梯痛、屈曲度及肿胀4个方面的临床症状作为评分依据，时间节点为治疗前和治疗1，2，3，4周，总分为100分，分数越高说明损伤程度越轻，功能越好[9]。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为95.23%，优于对照组的82.92%，2组比较，差异有统计学意义（P = 0.024 < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后JOA评分比较 治疗1，2，3，4周时，2组步行痛、上下楼梯痛、屈曲度和总分较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗2，3，4周时，2组上述各项评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。在肿胀度方面，治疗组治疗2，3，4周时，对照组治疗3，4周时，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组治疗3周时，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

4 讨 论

随着社会人口老龄化发展，KOA已成为严重的世界卫生问题[10]，发病率越来越高，是临床上常见的老年关节退行性病变。KOA以关节软骨退行性病變为主，累及骨质并包括滑囊、关节囊及关节其他结构全方位、多层次、不同程度的慢性炎症性疾病。目前引发KOA的原因尚不十分明确，性别、年龄、肥胖、居住阴暗潮湿环境、站姿习惯、重体力劳动者、膝关节外伤等都是诱发因素[11]。KOA成因主要是生物力学的改变，生物因素及机械性损伤双重因素造成了关节软骨的破坏，继而引发一系列膝关节病理生理变化，导致骨关节结构损坏，逐渐出现膝关节肿痛、屈伸不利及膝周围软组织粘连、挛缩等病变[12]。随着病情的不断进展，患膝逐渐废退，造成患者行走困难，下肢畸形，最终丧失行走能力，严重影响患者的生活质量。

KOA治疗目标主要是减轻疼痛，延缓疾病发展，保持和改善膝关节活动度，提高患者生活质量[13]。患者多以股内侧肌萎缩为主，造成膝周肌肉组织的不平衡，进而产生异常步态。下肢皮牵引利用生物组织退变原理，增加膝关节的活动范围，逐渐改善关节功能。同时下肢皮牵引可以调整膝周伸屈肌群的力量平衡，有效减轻膝周组织的粘连与挛缩，改善关节内应力分布，修正下肢负重力线，有利于恢复膝周装置周围肌肉的平衡和协调性，同时配合适度的股四头肌锻炼，增加膝周肌力，逐渐恢复关节的稳定性，使患者趋向正常步态。体外冲击波是一种无创性治疗技术，最大优点是治疗时间短、风险小、恢复快，在早中期KOA治疗中具有重要的应用价值。其治疗机制：①降低末梢神经的敏感性，提高疼痛阈值[14];②松解软组织，恢复肌肉力量[15]，从而改善膝关节活动度;③减轻软骨下骨塌陷，增加膝关节的承重能力[16]。机械应力能够帮助松解由于炎症及损伤引起的膝周软组织粘连，调整膝周肌力平衡，从而改善步态;空化效应可以增加局部血供，促进炎症代谢。同时体外冲击波还能减少疼痛因子释放，抑制疼痛信息的传递，从而改善疼痛和关节功能[17-18]。目前，已有较多的国内外学者应用体外冲击波治疗KOA取得较好的临床疗效[19-20]。

KOA病因多、病理杂，单靠一种治疗方法往往疗效不彰，为尽快控制病情，改善症状，娄多峰[21]强调杂合以治。本研究通过下肢皮牵引联合体外冲击波对早中期KOA患者进行干预，结果显示，治疗组临床疗效明显优于对照组。治疗结束时，2组患者JOA评分均较治疗前有显著改善（P < 0.05）。在步行痛、上下楼梯痛及屈曲度方面，2组治疗

2，3，4周时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。2组肿胀度在治疗1，2，4周时比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗3周时，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明下肢皮牵引联合体外冲击波对早中期KOA患者在步行、上下楼梯时疼痛、肿胀及屈曲程度方面，在不同时间节段评分有明显差异，且存在时间效应。其机制可能是下肢皮牵引能更好地调整膝周伸屈肌群的力量平衡，改善关节内应力分布，修正下肢负重力线，帮助恢复关节的稳定性;体外冲击波周期性治疗可以有效松解组织粘连，调整膝周肌力平衡，改善局部血供，并促进炎性物质代谢，减轻患膝炎症、水肿及疼痛症状。两者联合可有效改善膝关节功能，达到疗效叠加的协同作用。为使KOA的治疗方法更加多样化，疗效更加确切，下一步将增设单纯体外冲击波组、牵引组和联合组进行临床研究，使杂合以治更加科学严谨、合理规范。

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收稿日期：2020-08-06;修回日期：2020-09-21

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（2018ZY2150）

作者单位：河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471002

通信作者：李金菊 河南省洛阳市启明南路82号，lijinju825@163.com，15036987569