聂红科　吕志安　汪宗清　汤小虎

【摘 要】 临床治疗类风湿关节炎的中医外治法主要有针刺、灸法、针刀、中药敷贴、中药熏洗、蜡疗等。中医外治法通过调节免疫、内分泌，降低炎症因子，促进血液循环等机制发挥治疗作用，在改善疼痛、缓解肿胀等方面疗效显著，且简便易行，是治疗类风湿关节炎的补充和有效手段。

【关键词】 关节炎，类风湿;中医;外治;综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

病因尚不明确，以关节滑膜炎症为基本病理特征的慢性、炎症性自身免疫性疾病[1]。本病迁延难愈、反复发作，常导致关节变形、功能减退，甚至造成残疾，还会并发其他系统疾病，严重影响患者的生活质量。中医外治法起源于先秦，历史悠久，是建立在中医辨证论治基础上的一种中医特色疗法。中医外治法可分为广义、狭义两种[2]，广义上指除内服法之外的所有方法;狭义上指在中医基础理论指导下，将药物以相应方式施于皮肤、经络等部位，发挥通经络、调气血、扶正祛邪等作用，从而达到防病治病的目的。其应用灵活、形式多样，具有简便、见效快、安全等特点，在RA的治疗中得到广泛运用。现就近年中医外治法治疗RA的研究进展综述如下。

1 针灸疗法

运用针刺、灸法激发经气活动，通过经络穴位的传导功能实现治疗目的，具有调和阴阳、疏通经络等作用。针灸疗法治疗RA主要是通过调节免疫、内分泌、滑膜细胞信号通路等机制实现[3]。

1.1 针 刺

1.1.1 普通针刺 即单纯针刺，指单纯使用毫针刺激腧穴，施以提插捻转等行针手法以达治疗目的，是最基础的针刺疗法。张科丽[4]在口服药物的基础上运用普通针刺，取穴双侧肝脾肾俞、曲池、足三里、鹤顶、梁丘、内外膝眼、阿是穴，发现总有效率高于单纯口服药物组，且针刺不增加不良反应。刘金星等[5]采用普通针刺治疗RA模型小鼠，选取穴位为肾俞、足三里，发现针刺可改善RA小鼠体内Th1/Th2的失衡，起到免疫调节和抗炎作用。

1.1.2 电针 指在普通针刺的基础上施予微量的脉冲电流激发经气活动以防病治病的治疗方法。有研究表明，电针可抑制软骨细胞凋亡、破骨细胞生成，具有抗炎、镇痛的作用[6]。徐萍等[7]在口服常规药物基础上将92例活动期RA患者随机分为电针组和单纯针刺对照组，每组46例，2组均取阳明经穴。治疗后发现电针阳明经穴能明显改善活动期RA患者疼痛、肿胀等症状及体征，优于对照组。李佳等[8]对模型大鼠进行电针针刺双侧足三里、悬钟、肾俞穴，发现模型大鼠骨关节肿胀程度以及红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等明显改善，膝关节滑膜中肿瘤坏死因子α转换酶（TACE）/核转录因子-κB（NF-κB）含量明显降低，认为电针能有效调节RA大鼠關节炎性损伤状况，调节TACE和NF-κB可能是其抗RA的机制之一。

1.1.3 火针 是一种将针身烧红后，迅速刺入选定部位，给局部灼热刺激，以治疗疾病的针刺方法[9]。火针具有调节免疫、抗炎消肿等作用[10]。有研究发现，毫针、蜂针、电针、火针、温针灸

5种疗法治疗RA，火针在提高总有效率方面是最佳选择[11]。孙义玲等[12]使用火针焠刺晨僵手指近端指间关节背面横纹中点，发现火针焠刺可显著改善RA患者的晨僵症状。沈甜等[13]使用火针针刺模型大鼠夹脊穴、阿是穴，发现火针治疗RA的机制之一可能是调节丝裂原活化蛋白激酶信号系统JNK、p38蛋白活性的表达，从而参与抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1β等炎症细胞因子的转录。

1.1.4 其他针法 李显等[14]总结蜂针疗法治疗RA可能与调节TNF-α、IL-1β、IL-6的异常分泌等机制相关。钟亚灵等[15]治疗RA患者，在口服药物基础上取足三里、内关、三阴交、脾俞、肝俞等穴施予皮内针，发现皮内针辅治RA效果较好。蒲瑞生等[16]发现颊针疗法可有效改善RA家兔模型的疼痛症状。

1.2 灸 法 指借用温热刺激及药物作用以温通经脉、调和气血，包括单纯艾灸、隔物灸、热敏灸、铺灸等。郝锋等[17]采用隔姜灸肾俞、足三里、阿是穴，发现隔姜灸能有效改善RA患者症状及相关指标。罗辑[18]观察热敏灸改善RA症状的情况，认为药物配合热敏灸是一种有效的治疗方法。彭炼等[19]在RA患者背部督脉、膀胱经部位使用改良长蛇灸，发现改良长蛇灸治疗RA疗效确切。刘志丹等[20]研究发现，艾灸可能通过影响Treg细胞数量，调节Foxp3、RORγt、Galectin-9、NF-κB、mRNACARMA1及蛋白表达等机制，改善RA小鼠关节肿胀及关节滑膜炎性反应。

1.3 温针灸 指将针刺与艾灸相结合的一种治疗方式。陈甲秀[21]将100例RA患者随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组口服药物治疗，观察组采用温针灸治疗，结果观察组总有效率优于对照组。田时志等[22]对RA模型大鼠双侧足三里、悬钟、肾俞穴施予温针灸，发现温针灸可缓解RA大鼠后肢肿胀，认为降低血清免疫球蛋白、TNF-α、IL-1水平可能是其作用机制之一。蔡国伟等[23]亦选取RA模型大鼠的足三里、悬钟、肾俞实施温针灸法，结果发现，大鼠关节肿胀明显改善，炎性因子降低，认为温针灸可通过调节关节滑膜组织NF-κB p65和SIRT1表达，降低RA大鼠血清炎性因子，以发挥改善RA关节炎性损伤的作用。

2 针刀疗法

针刀集针刺与手术刀的作用于一体，可剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞、刮除瘢痕等，常见形式有小针刀术、微创针刀镜等。有文献报道，针刀治疗可通过调节基质金属蛋白酶（MMPs）/组织金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）平衡，减少IL、TNF-α、转化生长因子-β表达等机制，发挥缓解关节软骨损伤、减轻疼痛等作用[24]。张军等[25]在口服常规西药基础上加用小针刀，发现西药联合针刀治疗能显著改善晨僵、关节疼痛等，优于单纯西药组。刘芳等[26]观察针刀联合常规西医治疗对RA肘关节僵硬患者的影响，发现针刀可通过抑制体内的炎性反应和氧自由基反应，使类风湿因子（RF）水平下调，从而促进关节功能恢复。王笑青等[27]使用微创针刀镜技术治疗早中期膝关节RA，发现微创针刀镜治疗安全有效，能明显减轻滑膜病变，疗效优于单纯口服药物治疗。

3 中药敷贴疗法

指药物直接作用于患处或相关穴位，经皮吸收以发挥作用的一种疗法。中药敷贴可以绕过肝脏的首过效应及胃肠道消化酶的破坏，具有作用长久，降低药物毒性和不良反应，提高疗效等优点[28]。此法在辨证基础上选用或制备对症的敷贴药物，安全有效，常见形式有穴位贴敷、中药外敷等。汪洪波等[29]在口服西药基础上给予穴位贴敷（茯苓、薏苡仁、蒲公英等）治疗湿热痹阻型RA，选穴位曲池、阳陵泉、外关、足三里、膈俞以及脾俞，结果总有效率明显高于单纯西药组。陈红梅[30]通过观察发现，自拟方（苏木、独活、透骨消、急性子、红花）外敷治疗RA，能更快缓解肿胀、疼痛，疗效较好。于文宁等[31]将中药外敷与穴位贴敷相结合，清热利湿通络中药（白花子、黄柏、威灵仙等）外敷关节局部，背俞穴（肝俞、脾俞、胆俞、胃俞等）贴敷治疗，结果显示，采用清热利湿通络中药外用治疗湿热痹阻型RA，可减轻临床症状、体征，降低炎症因子。

4 中药熏洗疗法

具有热力、药理双重作用，可根据患者病情灵活调整熏洗方，热药合用可促进血液循环，提高药物利用度，抗炎镇痛，排毒外出[32]。任世元[33]在口服西药基础上自拟中药方（香附、海风藤、独活等）熏蒸治疗，发现中药熏蒸治疗活动期RA可快速减轻炎症反应，总有效率优于单纯西药组。刘勇[34]单纯采用尪痹中药熏洗汤（鸡血藤、制草乌、制川乌等）治疗寒湿痹阻型RA，发现中医证候积分低于西药对照组，认为尪痹中药熏洗汤治疗寒湿痹阻型RA可改善临床症状。王洋等[35]对胶原诱导性关节炎大鼠进行中药（桂枝、花椒、制川乌等）熏洗治疗，发现中药熏洗法可在一定程度上改善关节功能、调节免疫，且得出最佳熏洗方案为熏洗30 min、温度41 ℃、高浓度药液。

5 其他疗法

5.1 中药导入疗法 是一种药物治疗与物理治疗相结合的治疗技术，常见形式有中药离子导入、中医定向透药疗法等。刘天阳等[36]观察清热通络方离子导入治疗湿热痹阻型RA的临床疗效，治疗后患者中医证候疗效、RF滴度改善优于对照组。王梦芸等[37]运用中医定向透药疗法治疗30例急性期RA患者，治疗后总有效率高于对照组，关节疼痛、肿胀明显改善。

5.2 中药蜡疗 是一种集药物刺激、温热刺激等作用于一体的外治疗法，具有通经活络、活血化瘀等作用，常用于痹证的治疗。黄湘颖等[38]在口服西药基础上运用中医蜡疗治疗31例RA患者，结果患者症状、ESR、CRP的改善均显著优于对照组。李飞燕等[39]亦认为中药蜡疗对RA具有显著疗效。王晶等[40]将中药蜡疗应用于50例RA患者，发现临床疗效较好，认为参与调节MMP-3、NF-κB受体活化因子配体、骨保护素介导的降低炎症反应可能是其作用机制之一。

5.3 功能锻炼疗法 功能锻炼形式多样，包括体操、太极拳、八段锦等，具有强身健体、舒经活络等作用。王莉等[41]就功能锻炼对RA患者效果评价进行meta分析，结果显示，功能锻炼可有效改善患者症状及关节功能，提高患者生存质量。章冲等[42]认为，RA患者练习八段锦可显著促进上肢功能恢复。何萍等[43]发现，五禽戏对RA有较好的辅助治疗作用。太极拳具有增加RA患者关节活动、锻炼肌肉力量等作用，可能是一种安全的辅助治疗手段[44]。

5.4 民族特色疗法 少数民族医药亦是中医学的重要组成部分，应用于RA的治疗亦各具特色。如傣医睡药疗法（暖雅）用于RA可止痛、通血脉、祛风除湿[45]。壮医治疗RA疗效显著，方法多样，包括壮医药线点灸法、药罐疗法、药棒疗法、熨浴疗法、针挑疗法等[46]。藏医外治法治疗RA，以藏药浴治疗最为多见，敷浴疗法、火灸、脉泻疗法亦在临床中应用，且疗效显著[47]。

6 结 语

《理瀹骈文》言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”中医外治法可在中医辨证基础上，选用具有针对性的治疗方式和药物，使药物或刺激直达病所，切中病机，具有简便易行、疗效明显、安全等特点。《洄溪医案》记载病在经络筋节者，“必用气厚力重之药，敷、拓、熏、蒸之法，深入病所，提邪外出”。临床治疗RA的中医外治法主要有针灸、针刀、中药熏洗、中药敷贴、药物导入等，常联合运用，疗效显著，在改善疼痛、缓解肿胀等方面优势明显。单个或多个中医外治法，配合内服药物等其他多种治疗手段的治疗方案，已得到众多临床医生的肯定，临床治疗效果也得到患者的认可。但中医外治疗法治疗RA的研究亦存在问题，如：①临床运用中医外治法治疗RA多根据临床医生的个人经验选择治疗手段，尚未形成统一的治疗规范;②多局限于观察临床是否显效，缺乏对其作用机制及安全性的分析;③目前对中医外治法治疗RA作用机制的研究多局限在IL、TNF-α等炎症介质层面，在分子、免疫機制等方面有待进一步研究。总之，RA目前尚无特效疗法，临床治疗多以控制病情、改善症状为主。中医外治疗法是治疗RA的有效手段，仍需深入研究以提高临床疗效。

参考文献

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：145.

[2] 姚血明，马武开，唐芳，等.中医外治法在痹证中的应用[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：73-75.

[3] 白玉，熊燕，王丹，等.针灸治疗类风湿关节炎的机制及临床疗效[J].西部中医药，2018，31（8）：96-98.

[4] 张科丽.药物配合针刺治疗类风湿关节炎效果观察[J].实用中医药杂志，2019，35（8）：1005-1006.

[5] 刘金星，胡琼，丁宁，等.针刺对类风湿关节炎小鼠血清IL-4和TNF-α的影响[J].亚太传统医药，2019，15（3）：11-13.

[6] 杜娜，冯林.电针合来氟米特治疗肝肾阴虚型类风湿关节炎效果评价[J].实用中西医结合临床，2017，17（9）：62-63.

[7] 徐萍，陶洪，袁良俊，等.电针阳明经穴对活动期类风湿关节炎患者的疗效评估[J].辽宁中医杂志，2016，43（6）：1290-1292.

[8] 李佳，李静，唐宏图，等.电针对类风湿关节炎大鼠膝关节滑膜组织肿瘤坏死因子-α转换酶/核转录因子-κB信号通路的影响[J].针刺研究，2016，41（3）：215-219，246.

[9] 江果，康冰心，张权义，等.火针速刺法治疗痹证探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：55-57.

[10] 杜鑫，温小华，刘迪生，等.火针疗法治疗作用及效应机制初探[J].针灸临床杂志，2018，34（9）：1-4.

[11] 李红晓，吉跃进，张旭.5种针刺方法治疗类风湿关节炎的网状Meta分析[J].中华中医药学刊，2020，38（3）：154-159.

[12] 孙义玲，王卫强.火针焠刺治疗类风湿关节炎晨僵的临床观察[J].中国民间疗法，2020，28（3）：27-28.

[13] 沈甜，张彩荣，伏荣红，等.火针对类风湿关节炎大鼠踝关节JNK、p38丝裂原活化蛋白激酶的影响[J].南京中医药大学学报，2016，32（6）：548-552.

[14] 李显，顾敏琪.蜂毒与蜂针疗法的作用机制及其在类风湿关节炎和骨关节炎治疗中的应用[J].中医正骨，2016，28（2）：69-72.

[15] 钟亚灵，荣晓凤.皮内针辅治类风湿关节炎临床观察[J].实用中医药杂志，2019，35（5）：543-545.

[16] 蒲瑞生，方晓丽，颉旺军，等.颊针疗法在类风湿关节炎家兔模型镇痛效应中的特点研究[J].中国全科医学，2017，20（33）：4183.

[17] 郝锋，胡玲，吴子建，等.隔姜灸治疗活动期类风湿关节炎量效关系的临床研究[J].时珍国医国药，2013，24（3）：677-680.

[18] 罗辑.热敏灸对比TDP改善类风湿关节炎的临床症状的疗效观察[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（30）：245，247.

[19] 彭炼，丁乐，徐鹏，等.改良长蛇灸治疗类风湿关节炎的临床观察[J].中医药导报，2019，25（21）：70-73.

[20] 刘志丹，李晓燕，赵创，等.艾灸对类风湿关节炎小鼠Treg/Th17细胞及其信号通路的影响[J].中国针灸，2017，37（10）：1083-1092.

[21] 陈甲秀.应用温针灸治疗类风湿关节炎的效果观察及研究[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（3）：91-92.

[22] 田时志，吴瑕，周晓奇，等.温针灸对类风湿关节炎大鼠血清免疫球蛋白、IL-1、TNF-α的影响[J].云南中医学院学报，2017，40（6）：18-21.

[23] 蔡国伟，李佳，李静.温针灸对类风湿关节炎大鼠关节滑膜组织沉默信息调节因子2相关酶1和核转录因子-κB蛋白的影响[J].针刺研究，2017，42（5）：397-401.

[24] 邓德万，王彬，周震，等.针刀治疗膝骨关节炎机制研究概况[J].针灸临床杂志，2020，36（2）：88-91.

[25] 张军，胡俊桥，冷文飞.针刀辅治类风湿关节炎临床研究[J].实用中医药杂志，2020，36（4）：465-466.

[26] 刘芳，陶思攸，曾惠芬，等.针刀松解术对类风湿关节炎肘关节僵硬患者炎性反应递质和氧自由基的影响[J].世界中医药，2019，14（5）：1310-1313.

[27] 王笑青，吴春丽，李洛宜，等.中医微创针刀镜技术治疗早中期膝关节类风湿关节炎临床研究[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（12）：157-160.

[28] 刘妍辰，高明利.穴位贴敷治疗风湿免疫性疾病进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（8）：73-76.

[29] 汪洪波，杨远，宋妮.穴位贴敷治疗类风湿关节炎湿热痹阻证的疗效[J].世界中医药，2018，13（7）：1740-1743.

[30] 陈红梅.中药外敷治疗类风湿关节炎的疗效及护理分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（13）：222.

[31] 于文宁，刘新艳，杨露梅，等.外用清热利湿通络中药治疗湿热痹阻型类风湿关节炎临床研究[J].世界中西医结合杂志，2019，14（12）：1712-1715.

[32] 刘波，汲泓.中药熏蒸治疗类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（9）：66-68.

[33] 任世元.中药熏蒸治疗类风湿关节炎活动期79例临床观察[J].湖南中医杂志，2018，34（10）：64-66.

[34] 刘勇.尪痹中药熏洗汤治疗类风湿关节炎寒湿痹阻型临床观察[J].实用中医药杂志，2019，35（3）：282-283.

[35] 王洋，王苗苗，孙志岭，等.中药熏洗治疗类风湿关节炎优选方案的实验研究[J].中华中医药学刊，2018，36（7）：1609-1612，1801.

[36] 刘天阳，刘健，黄传兵，等.清热通络方离子导入治疗湿热痹阻型类风湿关节炎疗效观察[J].辽宁中医杂志，2019，46（2）：318-321.

[37] 王梦芸，袁志云，黄平.中医定向透药疗法对急性期类风湿关节炎的关节疗效分析[J].黑龙江医药，2020，33（2）：473-475.

[38] 黄湘颖，郑慧芳，宋欣伟，等.中药蜡疗联合西药治疗类风湿关节炎31例观察[J].浙江中医杂志，2018，53（4）：289-290.

[39] 李飞燕，刘婷.中药蜡疗对类风湿关节炎临床疗效的影响[J].风湿病与关节炎，2017，6（5）：25-27.

[40] 王晶，闻锐.中药蜡疗止痛技术治疗风寒湿痹型类风湿关节炎的临床疗效及对血清MMP-3、OPG及RANKL的影响[J].中华中医药学刊，2018，36（8）：1868-1871.

[41] 王莉，高超，朱笛，等.功能锻炼对类风湿关节炎患者效果评价的meta分析[J].北京大学学报（医学版），2018，50（6）：991-997.

[42] 章沖，汪悦.八段锦对类风湿关节炎患者上肢功能恢复的促进作用研究[J].护理学报，2015，22（12）：4-8.

[43] 何萍，孙云霞.健身气功·五禽戏辅助治疗类风湿关节炎疗效的研究[J].沈阳体育学院学报，2012，31 （1）：90-92.

[44] 王会儒，虞定海，陆敏华，等.太极拳干预风湿免疫疾病研究现状[J].中国运动医学杂志，2013，32（5）：466-474.

[45] 潘立文，杨先振，李光富，等.傣医外治法治疗慢性风湿类疾病的特色探析[J].浙江中医药大学学报，2017，41（2）：146-149.

[46] 黄兰，林基勇，梁凤珍.类风湿关节炎壮医药治疗研究概况[J].亚太传统医药，2018，14（8）：19-21.

[47] 陈晓鸥，洛松它西，四朗嘎松.藏医外治法治疗类风湿关节炎的研究进展[J].中国民族民间医药，2019，28（17）：55-58.

收稿日期：2020-07-20;修回日期：2020-08-20

基金项目：云南省卫生科技计划项目（2017NS165）;云南省“万人计划”名医专项（云卫人发〔2019〕1号）

作者单位：1.云南中医药大学，云南 昆明 650500;2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

通信作者：汤小虎 云南省昆明市光华街120号，h.tang0718@163.com，（0871）63639702