彭利芳，刘美娟，朱 芳，李 佳，陈 婷，方雪妍

(上海健康医学院附属嘉定区中心医院心内科 201800)

临床上慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)多以呼吸困难、踝关节肿胀、疲乏等为典型表现，目前临床上判断及定义CHF多局限于明显的临床症状，而对于无症状的案例关注较少，但是对于无明显症状的患者而言又极有可能伴有无症状结构性或功能性心脏异常(如左室收缩或舒张功能障碍)，这也是造成患者不良结局(死亡、再入院等)的原因之一，目前心力衰竭(heart failure,HF)是全球慢性心血管疾病防治的重要内容[1-2]。有研究显示HF患者因病情加重心功能恶化导致的病死率高达37.4%[3]，出院后3个月内再住院率高达25%～45%[4]；美国的1项研究也显示HF患者出院后半年内再住院率为25%～50%[5]。CHF患者临床不良事件(死亡、再入院等)受职业状态、疲乏、心功能分级、年龄、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等因素影响[6-7]。尽管近年来为了改善CFH患者预后已进行了诸多尝试，也获得了较为理想的结果[8-9]，但是患者再入院率、病死率水平仍然较高[10]，临床实践中还发现存在诸多影响患者结局的不利因素，例如患者治疗模式欠规范、缺乏有效的管理、诊治水平存在一定的差异、重“院内”轻“院外”现象。因此探索一套有效的长期管理模式以提高HF患者的生活质量和尽可能延长其生存期、降低再入院率显得尤为重要。鉴于已有研究证明个案管理[11-12]有利于促进糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肿瘤等患者康复、降低医疗成本，但以护士为主导的规范性个……