马艺方

摘 要：管理式医疗是美国医疗保險的主要模式，存在HMO、PPO等多种类型的计划，能够在一定程度上降低医疗服务成本。目前，管理式医疗不仅几乎覆盖了美国全部的商业医疗保险，也参与到Medicare，Medicaid等公共医疗保险制度之中。在管理式医疗深入美国各类医疗保险的背景下，美国政府通过建立医疗保险交易平台、设立成本控制规则等措施，实现了对管理式医疗的支持与监管的并重。

关键词：管理式医疗;美国;医疗保险

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）03-0127-03

一、美国管理式医疗概览

管理式医疗（managed care）是一种将参保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构及其他利益相关方相结合的管理机制，属于由第三方商业机构经办运作的医疗保险模式，其内容包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径进行使用率审查以及对参保人员进行健康管理等[1]。通常来讲，提供管理式医疗的组织会与一些医疗服务提供者签订合同，通过控制医疗费用等措施，以更低的成本为其会员提供质量更高的医疗服务。

（一）管理式医疗的历史发展

在各类管理式医疗组织中，最早出现也具代表性的是健康维护组织（Health Maintenance Organization; HMO）。HMO起源于20世纪30年代，是以预付费的方式为特定人群提供医疗服务的医疗机构。早期的HMO通常是自己拥有医院或雇佣医生，后来进一步扩展至与多个医院、医师协会或医生个人签订合同。会员缴纳一定费用后，可以在HMO签约的医疗机构网络内，免费或以较低的价格享有包括预防保健在内的多种医疗服务，避免过于高额的自付费用。……