王红燕，童宝琴，冯素文

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)作为女性五大慢性病之一，已成为严重影响女性生活质量的社会公共卫生问题[1]，其发病与妊娠、分娩密切相关。随着二孩政策开放、自然分娩推广、人口老龄化加剧，PFD发病率逐年增加，其防治工作迫在眉睫。盆底康复是业内公认的PFD一线防治措施[2-3]，近年来在国内医疗卫生机构得到较大力度的推广，各地陆续建立了一批盆底康复中心，但存在运行管理良莠不齐，部分女性依从性不高等问题[4-7]。对PFD高危人群及患者进行确实有效的早期干预及管理是现阶段PFD防治工作的重点与难点。浙江大学医学院附属妇产科医院于2015年底整合成立女性盆底康复中心，全面开展女性盆底功能评估、康复治疗、健康指导及随访，并利用信息化技术建立一套科学的管理办法，经过3年半探索，取得较好效果，现报道如下。

1 背景资料

根据中国妇女盆底功能障碍防治项目对于设立女性盆底康复中心机构设置、人员、场所等要求[8]，浙江大学医学院附属妇产科医院在原有盆底疾病专科病区基础上，将产后盆底筛查中心、妇科泌尿、盆底门诊进行整合，于2015年底成立女性盆底康复中心，由盆底疾病专科病区科主任、护士长全面负责。中心共有专科医生4人、盆底康复专职护士5人、助理护士1人，设医疗组长、护理组长各1人。盆底康复专职护士资质要求：女性；护理中级及以上职称；取得欧洲生物反馈协会生物反馈治疗师资格认证；从事妇产科护理工作5年及以上。助理护士资质要求：女性；取得注册护士资格证；知晓医学相关的法律法规和伦理道德要求。由科主任制定盆底康复中心业务范围，护士长负责管理并制定相关工作制度、流程、职责等，医疗组长负责专科门诊诊疗，护理组长负责随访、协助护士长管理。护理人员分工明确，2名专职护士负责盆底功能评估，2名专职护士负责盆底康复治疗，助理护士负责患者接待及物品领用。

2 方法

2.1 诊疗流程

患者于专科门诊就诊，根据病情由专科医生开具盆底功能评估申请单，患者至盆底康复中心完成盆底功能评估后，由医生根据患者病情开具康复治疗申请单，并制定康复治疗方案，患者至盆底康复中心预约治疗，专职护士以患者病情及治疗依从性为依据，根据治疗方案，实施不同的盆底康复治疗。

2.2 诊疗服务

根据专科门诊诊疗范围、盆底康复适应证及禁忌证制定盆底康复中心服务范围。专科门诊诊疗范围：女性PFD患者、产后盆底筛查、女性盆底专项体检。盆底康复适应证：盆底肌力异常，排尿功能异常，排便功能异常，性功能异常，慢性盆腔痛等；盆底康复禁忌证：盆底肌肉完全去神经化，痴呆症，不稳定癫痫发作，心脏起搏器植入者，阴道、直肠出血，泌尿系或阴道活动性感染，盆腔术后3个月内，恶性肿瘤。女性盆底康复中心服务对象包括女性盆底健康体检者、PFD患者、产后妇女及子宫切除女性。服务内容包括盆底功能评估、盆底康复治疗、健康教育、随访。

2.2.1盆底功能评估

盆底功能评估是对盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后等进行客观评定的一种方法，是制定盆底康复治疗方案的依据。为了提高盆底功能评估的精准性，尽量减少人为干扰因素，根据刘娟等[9]推荐的盆底功能评估人员专业化、测量定量化、设备自动化的“三化”理念，盆底康复中心固定2名专职护士负责盆底功能评估，由医生根据患者病情选用以下评估方法。手法肌力测定：检测者将右手的食指及中指置入患者阴道，左手放在患者腹部，嘱患者根据口令收缩盆底肌对抗检查者手指，收缩时保持腹肌放松，根据盆底肌收缩强度及持续时间采用改良牛津评分法[10]进行评分，通常与其他方法合用。盆底表面肌电图测定：通过阴道内置表面肌电电极描记盆底肌动态肌电图，测量最大收缩肌电值，Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力及疲劳度，盆底肌与腹肌收缩协调性。阴道压力测定：通过气囊、传感器、专用描记仪等测量盆底肌收缩时阴道内压力值，评估盆底肌的控制力和强度。

2.2.2盆底康复治疗

专职护士根据医生制定的康复治疗方案实施，采用物理因子联合盆底肌运动疗法，并采纳在院治疗与居家锻炼相结合的方式，每周在院治疗2～3次，30 min/次，15次为一疗程。盆底肌锻炼是盆底康复治疗的核心，因其训练技巧不易掌握，且大部分PFD患者盆底肌力较差无法有效收缩，开始治疗时首选电、磁刺激等物理因子疗法，根据患者盆底功能障碍的类型以及对电、磁刺激的耐受性设置个性化参数，调节盆底组织的理化特性，使盆底肌收缩。随后借助生物反馈仪将盆底肌肉活动状态以影像的形式展现，帮助患者正确掌握盆底肌训练的要领，建立神经反射。待患者能正确收缩后，开始居家盆底肌锻炼，持续收缩盆底肌不少于3 s，放松2～6 s，每次15～30 min，3次/d，持续至康复治疗结束。在院治疗5次后进行盆底功能评估，根据改善程度及治疗效果，调整治疗方案。治疗结束后再次行盆底功能评估，评价康复治疗效果及制定后续方案，对于尿失禁、子宫脱垂患者，根据症状及盆底功能改善程度实施第二疗程的康复治疗。

2.2.3健康教育

制作标准化PFD健康教育资料，包括科普资讯及专业资讯。科普资讯面向普通女性群体，注重基础性和易读性，围绕女性PFD临床表现、就医方式、防治手段等，撰写成科普文章，通过医院微信公众号推送或制作成健康教育宣传展板进行展示，提高女性对PFD的认知；此外，为提高孕产妇对产后盆底康复的重视，开设孕妇学校必修课——妊娠与盆底康复，重点介绍妊娠分娩对盆底的影响以及产后盆底康复的重要性，促使孕产妇主动参与PFD早期防治。专业资讯面向PFD患者，更具有针对性，以问题、案例的形式将PFD常见综合征开设专栏分类阐述，分为排尿功能障碍、盆腔脏器脱垂、排便功能障碍、盆腔痛4个专栏供患者阅读。

2.2.4随访

患者治疗结束后门诊复查3个月，无异常者进入规范化随访队列，进行6个月或12个月的随访，随访时护士应用盆底功能障碍问卷(PFDI-20)[11]进行电话或网络随访，内容涉及近3个月的膀胱、肠道和盆腔的症状，共20个条目，每个条目有5个选项，分别对应无症状、有症状但没有影响、轻度影响、中度影响、重度影响，根据症状及影响程度进行选择，出现任一症状，且影响程度在中度以上者视为异常，异常者需来院接受进一步干预。

2.3 诊疗管理

2.3.1建立信息化管理平台

为了满足盆底康复中心护理工作需求，在护士主导、信息技术人员技术支持下，建立盆底功能康复信息化管理平台[12]，由护士进行管理。信息化管理平台包括操作平台和系统管理平台两部分，操作平台由向妇女提供服务的大众版APP、向护士提供服务的临床工作平台组成，系统管理平台提供基础的管理和运行维护功能，由信息技术人员负责。大众版APP的功能包括：电子健康档案，如基本信息录入、检查报告上传等；在线自主预约盆底功能评估及康复治疗；健康教育，PFD专栏健康资讯；盆底肌锻炼助练语音，辅助居家盆底肌训练，并生成训练日记；任务提醒，如来院治疗、网络随访等。临床工作平台的功能包括：健康档案管理，编辑诊断、治疗方案，查看检查报告、居家训练日记等；预约管理，预约规则设定，如预约开放时段、违约次数限制等；治疗管理，记录详细治疗参数信息；治疗状态管理，显示患者治疗状态，如治疗中、治疗结束、治疗中断超过30 d；信息发布，如健康资讯、随访；统计与查询，如工作量、患者治疗信息等。

2.3.2患者管理

为提高患者依从性，保证康复治疗效果，护士利用信息化管理平台对患者进行管理：预约时段候诊，平台以30 min为单位，设置治疗时段供患者选择，患者根据预约时间侯诊，对逾时未就诊的患者拨打电话了解原因、督促按时来院治疗；限制违约次数，APP内预约取消限制时间为就诊当天零点，超过时间取消预约记为违约，连续违约3次者取消线上预约功能；监测治疗状态，对治疗中断超过30 d的患者，系统自动发送提醒信息，并在工作平台提醒护士；居家训练日记，治疗期间患者在护士指导下行居家盆底肌锻炼，护士通过查看训练日记督促患者。

2.3.3质量管理

成立由科主任、护士长、医疗组长、护理组长组成的盆底康复质量控制组，参照《浙江省妇科泌尿及盆底康复质控中心质量控制标准》要求，每季度对科内盆底康复治疗质量指标进行自查，应用信息管理平台进行数据统计与分析，如产妇盆底功能筛查率、康复治疗有效性等指标；每月按照医院护理质量管理要求、门诊患者满意度要求对护理质量进行检查，并开展持续质量改进；护理组长不定期组织疑难病例讨论，邀请科主任、专科医生参加。此外，为了提高科内护士的专业技术水平，每周三组织科内业务学习，由护理组长负责，组织专科医生及专职护士授课，以PPT形式进行集中讲解，授课内容以盆底疾病相关知识与盆底康复技术为核心，如PFD相关理论知识、盆底康复治疗技术和经验分享、外出学习信息分享等，每季度护士长组织护士对相关内容进行理论考核，80分以上合格。

3 结果

3.1 诊疗情况

截至2019年6月30日，女性盆底康复中心总共完成盆底功能评估42 082例次，其中产后妇女26 845例次，筛查率为42.93%(参加筛查的妇女例数/分娩妇女总例数×100%)；完成盆底康复治疗73 038例次，共5 618例患者，其中3个月复诊无异常进入规范化随访队列1 200例。

3.2 康复治疗效果

选取2019年1月至6月行康复治疗的患者进行统计分析，剔除治疗中断及资料不完整病例，共纳入患者309例，将治疗前后患者盆底肌力及肌电数据进行分析发现，治疗后患者盆底Ⅰ类肌肌力、Ⅱ类肌肌力、快肌肌电值、慢肌肌电值、耐力平均肌电值较治疗前均显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后腹肌参与度下降，差异具有统计学意义(P<0.05),提示盆底康复治疗能有效改善女性盆底功能。见表1。

表1 盆底康复治疗前后患者盆底功能比较(n=309)

4 体会

女性盆底康复中心的建立是我国PFD早期防治的重要有效手段，然而由于缺乏统一规范的诊治及管理模式，目前仍存在康复治疗效果不一、治疗依从性不足等问题。浙江大学医学院附属妇产科医院女性盆底康复中心自2015年整合成立以来，通过不断摸索和实践，初步为女性PFD的早期防治与科学管理建立了一套可行的方法。首先，在合理配置人员、场所、机构设置的基础上，根据专科诊疗范围及盆底康复的适应证、禁忌证科学制定服务范围，根据指南及专家共识制定规范化治疗方案，根据临床工作需求优化诊疗流程，全面开展女性盆底功能评估、康复治疗、健康教育、随访等工作。其次，根据女性盆底康复中心工作需求，应用信息化技术建立了信息化管理平台，在为患者提供线上预约、健康档案建立管理、健康资讯传播等现代化便捷服务的同时，护士通过平台对患者的健康档案、预约、治疗、随访的各环节进行管理，以此提高患者的依从性，保障康复治疗的效果。此外，通过质量管理严格把控中心诊疗及服务质量。通过3年半的运行，为患者提供盆底功能评估及康复治疗服务，通过专业服务有效改善了女性盆底功能。但由于医疗资源有限、患者重视度不足等问题，尚有部分患者未如期复诊，这对健康中国2030提出的全生命周期的健康管理仍有一定差距。进一步优化工作流程，为PFD患者提供更优质的医疗护理服务仍是相关医护人员今后工作的重点。