郑珍珍，杨 昀，潘卫清，江 艳

苏州大学附属太仓医院，江苏太仓 215400

妇科恶性肿瘤是妇科常见病，包括宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等，近年来发病率呈逐年上升趋势，严重威胁着妇女的健康和生命安全[1]。经腹手术治疗是该类疾病的最常见治疗方法之一，但手术创伤大，患者需要较长时间进行康复。有研究显示妇科恶性肿瘤患者围术期营养不良发生率为5.07%，营养风险发生率为 65.22%[2]。合理的围术期营养支持有助于降低术后并发症的发生率，促进器官功能恢复[3]。快速康复外科(ERAS)是指在围术期采用一系列经循证医学证实有效的优化处理措施，减轻患者创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低患者再入院率及死亡风险，核心理念为促进患者快速康复，营养管理是其中重要的组成部分[4]。苏州大学附属太仓医院将基于ERAS理念的营养支持应用于妇科恶性肿瘤患者围术期护理，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审核，患者知情同意。纳入标准：临床分期为ⅠA～ⅡB期的宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌的患者；拟行经腹手术的患者。排除标准：外阴癌患者；既往有恶性肿瘤史、糖尿病、中重度贫血、盆腔粘连严重的患者。选取苏州大学附属太仓医院妇科2017年1月至2018年12月收治的符合纳入、排除标准患者109例作为研究对象，按入院星期日期的不同分组，周一、三、五、日入院的59例患者为观察组，周二、四、六入院的50例患者为对照组。两组患者的年龄、血清白蛋白、淋巴细胞计数、疾病种类、手术方式、体质指数及营养风险筛查2002(NRS 2002)评分[5]等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者入院后均进行血常规、肝功能等常规检查，了解患者血清白蛋白、淋巴细胞计数的情况，同时使用NRS 2002评分对患者进行营养风险筛查，评分≥3分视为有营养风险，<3分为无营养风险。两组患者除营养支持方案不同外，其余治疗、护理方案均保持一致。

1.2.1对照组

从入院当天至术后第5天采用围术期常规饮食护理。术前3 d进无渣半流质饮食，如炖蛋、烂糊面、豆腐、鱼肉等，忌蔬菜、水果等高纤维食物。术前1天进流质饮食，如牛奶、藕粉、米汤等。术前12 h禁饮，术前1 d中午口服复方聚乙二醇电解质散120 g清洁肠道，当晚及手术日晨行清洁灌肠。手术完毕返回病房后于术后6 h进食流质饮食，嘱患者先饮用5～10 ml温水，无恶心、呕吐、腹胀等不适后，可饮适量米汤、面汤、鱼汤、肉汤等，少量多次，每次约50～100 ml，忌油腻及易引起胀气的甜汤，如牛奶、豆浆、果汁、汽水等。肛门排气后进食半流质饮食，4～5次/d，进食量以患者感6～7分饱为宜，饮食种类以高蛋白、高纤维、易消化的饮食为主，如粥、面条、炖蛋、鱼肉、虾类、蔬菜水果等。排便后进普食，以清淡、易消化的食物为主，忌油腻、辛辣等刺激性食物。

1.2.2观察组

从入院当天至术后第5天按《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》中的营养支持方法[4]，结合医院实际情况采用基于ERAS理念的营养支持方案，内容包括减少不必要的肠道准备、缩短术前禁食时间、口服高碳水化合物缓解应激状态、术后早期经口饮食、对存在营养风险的患者进行营养支持治疗等。方法：术前正常进普食，术前3 d对NRS 2002评分≥3分的患者行营养支持，给予肠内营养制剂(均衡性营养液)200 ml，3次/d服用，每天可为患者额外增加570 kcal能量及24 g蛋白质。术前1 d当晚及手术日晨行清洁灌肠。术前6 h禁食，术前2 h摄入ERAS专用麦芽糊精果糖饮品250 ml，可为患者提供100 kcal能量，之后禁清流质。手术完毕返病房，待患者麻醉清醒后即可进流质饮食，肛门排气后进半流质饮食，排便后进普食。饮食种类、方法及禁忌同对照组。术后6 h嘱患者咀嚼口香糖促进胃肠道功能恢复。患者进食流质饮食无不适后即可开始口服肠内营养粉剂，其成分包含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。每例患者均需补充400 g肠内营养粉剂，均分成7份进行冲泡。冲泡方法为200 ml温水中加入6平勺营养粉剂，即可制成一份含250 kcal能量及9 g蛋白质的营养液。手术当天分次服用1份，术后第1天分次服用1～2份，术后第2天、第3天各分次服用2～3份。术后回病房常规进行高危风险评估，如NRS 2002评分≥3分，患者术后第1天起静脉滴注白蛋白10 g/次，2次/d，共3 d，以补充蛋白质促进患者手术切口修复。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 营养风险评估

NRS 2002评分用于判断患者的营养风险，该量表包括3部分，即营养状态受损评分(1～3分)、疾病严重程度评分(1～3分)和年龄评分(0～1分)，每部分根据评分标准取最高分，3部分的总和即为最终得分，最低0分，最高7分，如果最终得分≥3分，即为有营养风险[5]。营养风险发生率=有营养风险的患者例数/患者总例数×100%。

1.3.1.2 淋巴细胞计数

用抗凝血使用自动化血液分析仪测定淋巴细胞计数，用以评价患者机体免疫力，正常参考值为0.8×109/L～4.0×109/L。

1.3.1.3 血清白蛋白

抽取患者血液，以比色法测定血清白蛋白的水平，判断患者营养治疗的效果，正常参考值为35～50 g/L。

1.3.1.4 术后排气时间及住院时间

统计手术结束至患者排气的时间，入院至出院的时间，两者反映患者术后恢复时间的长短。

1.3.1.5 并发症

并发症包括术后住院期间切口、肠道、肺部并发症。切口并发症包括切口感染及切口裂开，切口感染是指术后切口红、肿、热、痛或有脓性分泌物，切口分泌物细菌培养阳性；切口裂开是指切口部位组织部分或全层裂开[6]。肠道并发症包括肠粘连及肠梗阻，术后肠粘连是指发生于术后的肠管间、肠管与脏器间、肠管与腹膜间发生异常粘附，以腹胀、便秘、排气不畅、阵发性腹部绞痛为主要临床表现[7]；肠梗阻是指因肠与肠或其他组织粘连致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠内容物不能正常运行及顺利通过肠道[8]。肺部并发症包括肺部感染及肺不张，肺部感染是指术后咳痰或痰液性状有变化、胸部X线摄片检查出现新的或变化的肺部不透光区、体温>38.3℃、白细胞计数>12×109/L；肺不张是指在肺部感染的基础上胸部X线摄片检查见典型肺不张征象[9]。并发症发生率=发生并发症的患者例数/患者总例数×100%。

1.3.2评价方法

由责任医生及责任护士分别对两组患者入院时、术后第5天进行营养状况主观评价(NRS 2002评分)和营养状况客观指标评价(血清白蛋白和淋巴细胞计数)。同时比较两组患者的术后恢复相关指标(术后排气时间、术后并发症发生率及住院时间)，术后并发症由责任医生进行判定，其余由责任护士进行统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，其中血清白蛋白、淋巴细胞计数等计量资料不呈正态分布，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养相关指标比较

术后第5天，观察组营养风险发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组血清白蛋白值及淋巴细胞计数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组营养相关指标比较

2.2 两组术后排气时间及住院时间比较

观察组术后排气时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后排气时间及住院时间比较

2.3 两组术后并发症比较

两组患者术后均未发生切口裂开、肠梗阻及肺不张。观察组术后切口感染、肠粘连、肺部感染发生率分别为5.1%、1.7%、1.7%，低于对照组的18.0%、10.0%、4.0%。

3 讨论

3.1 基于ERAS理念的营养支持可改善妇科恶性肿瘤患者围术期营养状况

虽然妇科恶性肿瘤本身对消化道功能的直接影响较小，但手术治疗带来的创伤以及肿瘤自身代谢，易导致患者并发营养不良[2]。主要原因为：肿瘤分泌的特殊细胞因子引起患者厌食或食欲减退；肿瘤分泌的促炎因子，导致脂肪、蛋白质等分解代谢增加[10]。此外，围术期的禁食、患者应激状态等均有可能使机体产生胰岛素抵抗、负氮平衡，使患者机体过早进入分解代谢的状态，而术后延迟进食，可进一步加剧患者营养不良，增加营养风险，直接影响患者术后肠功能恢复、伤口愈合及组织修复等。本研究显示两组患者术后血清白蛋白及淋巴细胞计数均较术前下降，总的营养风险发生率较术前上升，因此做好妇科恶性肿瘤患者围术期营养支持对促进患者恢复有积极意义。相关证据表明，术前2～3 h进食流质并不会增加术中食道反流与误吸的风险[11]。因此，在ERAS理念的指导下，调整患者术前、术后禁食时间以及进食食物种类并加入营养风险评估手段来指导营养补充，推迟患者进入术前分解代偿期的时间，减少了患者术前准备的消耗，相应地增加了术前的营养储备；术后及早进行营养补充，促进了机体的相关物质合成代谢，能使患者尽早进入恢复期[12]。秦楠等[13]的研究结果表明，妇科恶性肿瘤围术期营养支持可以改善患者术后营养状况主观评价(NRS 2002评分)和客观营养状况指标(血清白蛋白和淋巴细胞计数)。本研究结果也同样显示，术后第5天，观察组营养风险发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组血清白蛋白值及淋巴细胞计数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明基于ERAS理念的营养支持可改善妇科恶性肿瘤患者围术期营养状况。

3.2 基于ERAS理念的营养支持可促进妇科恶性肿瘤患者胃肠功能恢复并缩短住院时间

促进肠功能恢复是决定患者(尤其是腹部术后患者)住院时间长短的主要因素之一，ERAS理念提倡无肠麻痹的患者术后应尽快恢复经口进食。有研究显示，术后早期进食不会增加肠瘘、肺部感染的发生率，还能够保护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，刺激肠蠕动的产生，促进肠道功能的恢复[4]，从而改善营养状况，加速机体的康复。相关研究表明，在术后指导患者使用通胀咀嚼片，能促进神经系统反射，刺激消化相关激素分泌，促进肠道蠕动，促进肛门排气及排便，有助于胃肠功能恢复[14]。吉小英等[15]的研究结果显示，咀嚼口香糖的患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间、平均住院时间均短于对照组。本研究结果显示，观察组患者术后排气时间为(33.21±6.92)h，低于对照组的(42.92±9.51)h，比较差异有统计学意义(P<0.05)。因此患者术后开放半流饮食的时间也相应提前，早期恢复的肠道功能为机体的营养吸收提供保证，可改善营养状态，恢复正氮平衡，促进了患者机体功能的恢复，因而本研究中观察组住院时间为(12.85±3.62)d，短于对照组的(14.72±2.71)d，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 基于ERAS理念的营养支持可减少妇科恶性肿瘤患者术后并发症

良好的营养状态能增强患者的抵抗力，降低术后并发症的发生[16]。术后切口的愈合需要各种营养物质参与，如蛋白质、维生素、微量元素等，有研究表明这些营养物质的缺乏对切口恢复过程中局部胶原蛋白沉积有明显不利的影响，进而影响纤维细胞的增殖和成熟，导致切口愈合不良[17]。也有学者研究低蛋白血症与术后并发症之间的关系发现，即使是轻度的低蛋白血症(血清白蛋白水平30～35 g/L)也会增加腹部手术术后切口裂开的发生率[18]。在本研究中，两组患者术后均未发生切口裂开、肠梗阻及肺不张。观察组术后切口感染、肠粘连、肺部感染发生率分别为5.1%、1.7%、1.7%，低于对照组的18.0%、10.0%、4.0%，考虑可能与术后早期进食促进肠蠕动及胃肠道功能恢复，机体免疫力增加有关。但本研究中的样本量较少，后续将扩大样本量再行研究。