陈敏，侯洪伟，庞秀红，夏建国，田为中，苗重昌

(1．连云港市第一人民医院 医学影像科，江苏 连云港 222000； 2. 连云港市第一人民医院 胃肠外科，江苏 连云港 222000； 3. 泰州市人民医院 耳鼻咽喉科，江苏 泰州 225300； 4. 泰州市人民医院医学影像科，江苏 泰州 225300)

随着生活节奏的加快和生活压力的增加，临床上越来越多的人以耳部疾病就诊，其中听力下降、突聋、耳鸣、眩晕是常见的就诊原因。常用的耳部疾病检查方法有内窥镜、听力测试等，这些检查只能观察外耳情况或者间接反映听力功能，对于内耳异常无法检测。常用的耳部影像学检查方法包括CT和MRI。高分辨率CT薄层扫描加上后期重建可以很好地显示骨迷路结构，对于先天性或者后天性内耳骨性结构的异常具有重要的诊断价值，但是对膜迷路无法进行显示。常规的MRI可以区分骨迷路和膜迷路，目前临床最常使用的T2加权水成像图像上膜迷路表现为高信号，显示清晰，但是无法区分内外淋巴信号。随着MRI的进步以及新的成像序列的研发、应用，使得内外淋巴分别显影成为可能。经鼓膜穿刺注射造影剂或者经静脉注射造影剂行内耳增强MRI可以区别内耳内外淋巴间隙的信号，其主要通过外淋巴显影间接反映内淋巴有无扩张改变，为临床膜迷路相关疾病的诊断提供更为客观、直接的依据[1- 5]。本研究拟通过对正常志愿者和以相关耳部疾病入院的患者进行经静脉注射造影剂行内耳增强成像，验证经静脉注射造影剂行内耳成像的可行性及相关影像的特征初步探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

正常志愿者3例，男1例，女2例；年龄46～56岁，平均51.7岁。存在耳部疾病的患者14例，男5例，女9例；年龄29～73岁，平均47.6岁。14例耳部疾病患者中左侧耳鸣伴听力下降5例，右侧耳鸣伴听力下降3例，双耳反复流脓伴听力渐降1例，反复发作性头晕、耳鸣、听力下降5例。其中1例临床确诊为梅尼埃病(Ménière’s disease，MD)。根据1985年美国耳鼻喉科—头颈外科委员会的听力和平衡指南将MD定义为：≥2次时长20 min或者更久的自发性眩晕发作、至少有1次听力丧失、耳鸣和耳胀感[6]，结合听力学检查结果确诊，并且排除由其他原因引起的眩晕，如中枢性病变、耳毒性药物应用史及耳科感染史等)。17例研究对象均来自泰州市人民医院，均进行临床相关听力检查。

1.2 内耳增强MRI

MRI平扫包括常规内耳T1WI、T2WI及内耳水成像。平扫结束后按0.2 ml·kg-1的剂量经肘静脉单次团注造影剂钆喷酸葡胺(马根维显，德国拜耳先灵医药)，注射造影剂后留观30 min看患者是否有不良反应。注射造影剂后4～4.5 h行内耳增强MRI：使用Siemens Verio 3．0T超导MRI扫描仪进行双侧内耳MRI，8通道相控阵头线圈为接收线圈，成像序列为快速自旋回波T1WI及T2WI (T1WI TSE、T2WI TSE)、增强三维快速液体衰减反转恢复序列成像(3D- FLAIR MRI)及内耳水成像序列。3D- FLAIR成像参数TR为9 000 ms,TE为500 ms, TI为2 200 ms, FOV为165 mm×196 mm,分辨率为0.5 mm×0.5 mm×0.5mm，回波链长度为173。内耳水成像参数TR为4 000 ms, TE为540 ms, FOV为165 mm×196 mm,分辨率为0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm。

1.3 图像分析

参照Tsutomu等[7]方法判断有无内淋巴积水，存在前庭和(或)耳蜗积水则认为内淋巴积水阳性。所有影像结果由两名放射科医师(工作年限分别为5年和8年)在不知病史情况下独立判定, 结果不一致时,则由两人进行讨论确定最终结果。

2 结 果

所有17例被检查者在常规内耳T1WI、T2WI及水成像图像上显影良好，静脉注射造影剂后内耳3D- FLAIR MRI内耳显影良好，均可见造影剂进入外淋巴间隙。在增强后3D- FLAIR MRI示耳蜗、前庭的外淋巴间隙内明显的对比剂增强显影，呈高信号，耳蜗、前庭的内淋巴间隙显示为无对比剂增强区，呈低信号。具体结果如下：(1) 3例正常志愿者增强后双侧内耳内外淋巴间隙分界清晰，未见明显内淋巴间隙扩大。(2) 10例患者增强后左右均显影，未见明显内淋巴间隙扩大。(3) 1例患者右侧鼓膜修补后，右侧内耳明显强化，但是内淋巴低信号显示欠清，左侧显影较差。(4) 1例患者左侧中耳乳突炎，左右均显影，未见明显内淋巴间隙扩大；1例患者右侧慢性中耳炎术后，双侧增强显影欠佳，但基本可以辨别内淋巴间隙未见明显扩张。(5) 1例患者(临床确诊为MD)左右均显影，耳蜗内淋巴间隙未见明显扩大，前庭区椭圆囊及球囊扩张呈低信号。见图1、2。

A、B.正常志愿者，内耳水成像未见明显异常，增强后双侧内耳内外淋巴间隙分界清晰，未见明显内淋巴间隙扩大；C、D.右侧鼓膜修补后患者，水成像图像上内耳结构显示正常，右侧鼓室区可见高信号，增强图像右侧内耳明显强化，内淋巴低信号显示欠清，左侧显影较差；E、F.左侧中耳乳突炎患者，水成像图像上内耳结构显示正常，左侧乳突及鼓室区可见高信号，增强图像左右均显影，未见明显内淋巴间隙扩大；G、H.右侧慢性中耳炎术后患者，水成像图像上内耳结构显示正常，增强图像双侧增强显影欠佳，但基本可以辨别内淋巴间隙未见明显扩张

3 讨 论

由于内耳结构的特殊性，常规的临床功能性检查包括耳电图检查、甘油检查和前庭功能检查等只能为内耳相关疾病的诊断提供间接依据。本研究主要是通过内耳3D- FLAIR MRI为临床内耳尤其是内外淋巴异常提供了一种更为直观的依据。MD是一种特发性的内耳疾病，以膜迷路内淋巴积水为主要病理特征[8]。除了MD，外伤、过敏、病毒感染、电解质紊乱以及一定的遗传倾向都可以引起内淋巴积水[9]。

目前，国际上内耳增强MRI的造影剂注射方法主要分经静脉和经鼓室，国内主要以经鼓室注射造影剂行内耳增强成像报道为主，经静脉注射造影剂行内耳增强成像只有少量报道。近年来，史夙铭等[10]报道了内耳增强MRI在梅尼埃患者中的应用，证实了经静脉内耳造影可对内淋巴积水程度及分布进行有效的评估，为经静脉注射造影剂行内耳增强成像在临床中的应用提供了比较客观、有效的依据。与经鼓膜穿刺鼓室注射方法相比，经静脉注射方法获得外淋巴增强信号要低于经鼓室注入方法。但是，经鼓室注射造影剂后需要经过24 h才能行MRI扫描，等待时间较长，增加操作难度。另外，鼓膜穿刺存在一定的鼓膜穿孔风险，对于本身就存在内耳疾病的患者有可能会使患者病情加重，给患者增加不必要的心理和经济负担。经静脉注射造影剂的优势在于：(1) 创伤小。(2) 外淋巴的增强程度受圆窗膜状态的影响小，增强后外淋巴信号强弱与外淋巴液中钆对比剂浓度相关。在相同条件下，注入鼓室中的钆剂浓度及剂量一致，迷路内钆剂浓度的不同就在一定程度上反映了圆窗膜的渗透性，受圆窗膜的状态的影响较大[11]。(3) 可同时对两侧内耳进行成像，健侧耳可以作为正常对照。

与内淋巴积水相关的感音神经性耳聋听力减退须达到40 dB以上，没有感音神经性耳聋的眩晕患者不存在内淋巴积水[12]。本研究中除了1例确诊的MD患者出现内淋巴积水扩大，其他内耳疾病患者没有显示明显内淋巴积水的存在，可能是由于这些患者主要以轻度感音神经性听力减退为主。但是可以观察到对于一些存在其他内耳疾病的患者增强后内外淋巴间隙的强化程度与正常志愿者是存在差异的。MD的发病率并不是很高，所以本研究中只有1例患者可以看到前庭区球囊及椭圆囊的扩大。1例患者右侧鼓膜修补后，右侧内耳明显强化，但内淋巴低信号显示欠清，左侧显影较差，可能与鼓膜修补后内耳的渗透性发生改变及内外淋巴间隙结构异常有关。1例患者右侧慢性中耳炎术后，双侧增强显影较差，由于样本量较少，其原因有待于进一步大样本研究探讨。

A、B.正常志愿者，内耳水成像未见明显异常，增强后双侧内耳内外淋巴间隙分界清晰，未见明显内淋巴间隙扩大(白箭)；C、D.确诊为梅尼埃病患者，水成像图像上内耳结构显示正常，内外淋巴间隙均表现为高信号，增强图像上左右均显影，耳蜗内淋巴间隙未见明显扩大，前庭区椭圆囊及球囊扩张呈条形低信号区改变(白箭)，边界欠清，提示内淋巴积水

对于内淋巴积水特性的研究结果[13]表明，耳蜗尖旋基底膜比底旋宽 4 倍，柔韧性增加 200倍，所以，一旦发生积水，尖旋扩张最为明显，积水量继续增多才向中间旋和底旋扩展。但是最近的MD患者和正常志愿者对照研究[14- 15]显示，前庭区的内淋巴积水是诊断MD的一个特征性指标，因为前庭内淋巴积水在正常对照组中是很少出现的，但是在正常对照组中有很多受试者会出现耳蜗的内淋巴积水，因此把前庭球囊、椭圆囊积水作为评价是否存在内耳内淋巴积水更可行。鉴于目前相关报道较少，增强MRI对于MD的分析主要以定性分析为主，并且国际上相关报道具有一定的争议。本研究局限性在于由于样本量较小仅进行定性分析，对于经静脉注射造影剂行增强MRI在MD中的应用需要进一步研究和临床大数据的支持。

综上所述，经静脉注射造影剂行内耳增强MRI可以清晰地显示内耳内外淋巴结构，为内耳相关疾病的诊断提供比较直观的依据，尤其在MD诊断中有其独特的优势。

致谢：泰州市人民医院提供检查者数据。