胡 健，彭 强

先天性肾积水是小儿泌尿生殖系统畸形中最常见疾病，发生率仅次于隐睾和尿道下裂，位居第三[1-2]。肾盂、输尿管连接部狭窄是诱发该病最常见原因，可导致患儿肾功能逐渐降低。目前，临床上治疗小儿先天性肾积水主要采用开放Anderson-Hynes离断式肾盂成形术[3-4]。随着医疗技术的进步与发展，后腹腔镜下肾盂成形术已成功运用于成人及儿童，且效果显著[5]，目前已被临床医生广泛接受，但有关对比传统开放手术和后腹腔镜下肾盂成形术治疗重度先天性肾积水患儿的报道较少，仍需进一步验证其疗效与优势[6-7]。基于此，本研究通过回顾性分析后腹腔镜下离断式肾盂成形术对重度先天性肾积水患儿手术指标、疼痛评分及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2016年8月—2019年2月收治的94例重度先天性肾积水患儿。纳入标准：患儿术前均经超声、MRI泌尿系水成像及肾小球滤过率检查确诊；临床资料无丢失；超声可见患侧肾皮质薄，最厚处<3 mm；患侧肾小球滤过率<10 ml/min；年龄<16岁，且无意识障碍；超声显示肾盂扩张积水>30 mm。排除标准：伴意识障碍；合并严重肝肾功能不全；合并其他恶性疾病；过敏体质患儿；存在先天性心脏病患儿。根据不同的手术方法将94例患儿分为研究组42例和对照组52例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组重度先天性肾积水患儿一般资料比较

1.2治疗方法 研究组采用后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗，具体方法：患儿全麻，取健侧卧位，于腋后线第12肋缘下方约1.5 cm处做一横行切口，用血管钳钝性分离肌层至腹膜后间隙，随后放入气囊充气，维持3～5 min，待腹膜后间隙扩张到一定程度将气囊取出；在腋中线髂嵴上约2 cm位置进行穿刺，置入腹腔镜，建立人工气腹；后对腋前线肋缘下与腋中线肋缘下进行穿刺，置入相关器械，并在第12肋缘下方置入穿刺套管，缝合切口；充分暴露、游离肾盂与输尿管上段，明确梗阻部位；进行Anderson-Hynes离断式肾盂成形术：将肾盂剪开，肾盂口呈喇叭状，输尿管与肾盂间保持不完全离断，在狭窄段远端约2 cm处离断输尿管；将肾盂、输尿管最低位缝合；裁剪多余肾盂；将F8乳胶管放置肾盂内作为瘘管，并在吻合口处由上到下安置输尿管外支架管，最后缝合固定。对照组采用传统开放手术治疗，具体方法：患儿全麻，取健侧卧位，常规消毒后于患侧腰部做一长8～12 cm斜切口，逐层切开皮肤、皮下、肌层进入腹膜后间隙，打开肾周筋膜，游离输尿管上段和肾盂前后壁，显露肾盂输尿管连接部，无需使用后腹腔镜，余步骤与研究组基本一致。2组术后卧床休息，并予抗生素治疗。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标：比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后镇痛剂用量。

1.3.2视觉模拟评分法(visual analogy score， VAS)评分：采用VAS评分比较2组术后即刻、1 d、4 d的疼痛情况。VAS评分总分10分，0分为无疼痛，10分为疼痛剧烈，由同一医师进行评估。

1.3.3术后感染及术后并发症：比较2组患儿术后感染率及发热、尿漏等并发症发生情况。

1.3.4预后：术后随访12个月，每3个月行1次超声与肾小球滤过率检查，了解2组有无肾盂、输尿管再积水及肾功能情况。手术成功标准：术后症状明显缓解或消失，超声示肾盂积水改善、尿液通畅。

2 结果

2.12组患儿手术相关指标比较 研究组患儿手术时间及住院时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组重度先天性肾积水患儿手术相关指标比较

2.22组患儿术后不同时点VAS评分比较 研究组患儿术后即刻、术后1 d的VAS评分显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)，2组术后4 d的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组重度先天性肾积水患儿术后不同时点视觉模拟评分法评分比较分)

2.32组患儿术后感染率、并发症发生率比较 2组患儿术后感染率、并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。2组术后经积极换药、调整抗生素后术后感染患儿伤口愈合良好，对照组发热患儿症状得以缓解；2组尿漏患儿经调整体位为半卧位、避免牵拉及加强营养后症状逐渐消失。

表4 2组重度先天性肾积水患儿术后感染率、并发症发生率比较[例(%)]

2.42组患儿预后 术后对2组患儿进行12个月随访，均无复发，且肾功能恢复良好，吻合口均无狭窄等情况。

3 讨论

小儿肾积水主要由输尿管阻塞和尿液逆流两种原因造成。肾积水的原因可分为先天性和后天性[8]。先天性梗阻的病因主要有节段性无功能、异位血管压迫、内在性输尿管狭窄、输尿管高位开口[9-10]，还有多种其他因素，如先天性输尿管异位、囊肿等。若不及时诊治，患侧肾脏会逐渐进展为重度肾积水，使肾功能严重受损或丧失，但保留肾脏可使肾功能得到恢复[11-12]。本研究2组患儿均采用离断式肾盂成形术治疗，解除肾积水病因而保留肾脏，随访12个月，患儿肾功能恢复良好，无复发病例。表明离断式肾盂成形术保肾治疗效果良好，主要原因为儿童肾脏组织再生能力较强，条件适宜情况下可恢复再生[13]。Light等[14]报道，对患侧肾功能<10%的患儿采用保肾手术，其肾功能恢复良好。

Aminsharifi等[15]研究指出，采用开放手术行离断式肾盂成形术治疗小儿肾积水的成功率为90%以上。但开放手术切口较长，患儿术后疼痛明显，导致其不积极配合治疗；其次对患儿身体造成的创伤也较大，术后卧床休息时间长，导致术后恢复较慢[16-17]。而后腹腔镜途径很好避免了上述弊端，具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快及对腹腔脏器影响小等优势[18]。

本研究结果发现，与采用开放手术治疗的对照组患儿比较，采用后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗的研究组患儿手术时间及住院时间较短，术中出血量较少，术后即刻、1 d的VAS评分明显降低，且2组患儿术后感染率、并发症发生率比较差异无统计学意义。综合分析以上临床数据说明，应用后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿重度先天性肾积水效果显著。后腹腔镜下离断式肾盂成形术有明显的学习曲线，就操作者而言，在缩短手术时间上较困难，在腹腔镜下精密缝合更是一种挑战[19-20]。本研究2组患儿经术者精密的操作与缝合，术后长期随访吻合口均无狭窄，亦无复发病例，与传统开放手术治疗预后相当。

综上所述，采用后腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗重度先天性肾积水患儿可缩短手术时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛。