袁福幸

摘要：目的：分析恶性脑膜瘤的MRI表现，总结其MRI诊断特征，提高对该病的诊断及鉴别诊断水平。资料和方法：我院2010年1月～2017年5月经MRI常规平扫结合增强、和（或）DWI检查，并有手术病理证实的21例恶性脑膜瘤纳入本回顾性研究。结果：21个病例（男11例，女10例，年龄15～75岁，平均47±14岁），所有病灶均起源于脑膜，均位于幕上;14/21（66.7%）呈窄基底，7/21（33.3%）呈宽基底;13/21（61.9%）呈分叶狀，8/21（38.1%）呈类圆形;最大径2.8cm～8.8cm，平均5.4cm±1.8cm;T1WI平扫：实性部分13/21（61.9%）呈等信号，8/21（38.1%）呈稍低信号;T2WI：实性部分13/21（61.9%）呈以稍高信号为主，7/21（33.3%）以等信号为主，1/21（4.8%）呈低信号;8/21（38.1%）瘤周或中心见囊变坏死灶;11个行DWI检查：7/11（63.6%）呈高信号表现，3/11（27.3%）呈等信号，1/11（9.1%）呈稍低信号;增强：11/21（52.4%）呈均匀强化，10/21（47.6%）呈不均匀强化;10/21（47.6%）可见“脑膜尾征”，其中9/10（90.0%）呈短粗不规则型，1/10（10.0%）呈光滑细长型;11/21（52.4%）瘤周及瘤内可见血管流空影，其中2/11（18.2%）明显;17/21（81.0%）瘤周可见不同程度水肿。邻近颅骨骨质破坏3例。结论：恶性脑膜瘤的MRI表现有一定特征性，根据肿瘤的基底、形态、信号及增强均匀性、“脑膜尾征”等表现，对其诊断有一定的提示意义。

关键词：脑膜瘤;恶性;磁共振成像

【中图分类号】R169.42 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）02-007-02

【Abstract】Objective To investigate the MRI imaging features of meningiomas.Materials and Methods The MR imaging features and clinical data of 21 cases of malignant meningiomas were retrospectively analyzed.Results In 21cases，there were 11 male and 10 female，age from 15 to 75，average 47±14 years.All lesions originated from the meninge and located on the supratentorial; 14/21 （66.7%） cases were narrow basal，7/21（33.3%） cases were broad base; 13/21 （61.9%） cases were lobulated，8/21 （38.1%） cases were round; the maximum diameter were 2.8cm ～ 8.8cm，average 5.4cm ± 1.8cm; T1WI： 13/21 （61.9%） cases were isointensity，8/21 （38.1%） cases were slightly hypointensity; T2WI： 7/21 （33.3%） cases showed slightly hyperintensity，8/21 （38.1%） cases were isointensity and 1/21 （4.8%） case showed hypointensity; In the peritumoral or center of the 8/21 （38.1%） cases can be seen necrosis; 11 cases DWI，7/11（63.6%） showed hyperintensity，3/11 （27.3%） showed isointensity，1/11 （9.1%） showed slightly hypointensity; Homogeneous enhancement was seen in 11/21 （52.4%） cases，10/21 （10.6%） cases were heterogeneous enhancement，10/21（47.6%） cases showed ‘dural tail，9/10 （90.0%） ‘dural tail were short and irregular，1/10 （10.0%） was smooth and elongated; peritumoral and intratumoral vascular flow can be seen in 11/21 （52.4%） cases，of which 2/11 （18.2%） cases were significant; 17/21 （81.0%） cases can be seen vary degrees of edema.Peripheral bone was destructed in 3 cases.Conclusion The MRI performance of malignant meningiomas have some characteristics，which were helpful to diagnose this kind of tumor according to the base，shape，signal and enhance uniformity，‘dural tail and other performance.

【key words 】Meningioma Malignant Magnetic resonance imaging

脑膜瘤是颅内常见肿瘤之一，仅次于胶质瘤。2016中枢神经系统肿瘤WHO分类中[1]，将脑膜瘤分为了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个级别。因Ⅱ、Ⅲ级脑膜瘤恶性程度高，具有侵袭性，术后易复发、复发后死亡率高、可转移，故将两者统归为恶性脑膜瘤。此类肿瘤发病率低，对其研究一直是临床的一大难题。本文共收集了我院21例恶性脑膜瘤病例的临床及MRI资料，旨在通过分析恶性脑膜瘤影像表现，总结其影像特征，为临床诊疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2010.01～2017.05在我院经手术病理证实Ⅱ、Ⅲ级脑膜瘤患者资料共21例。男11例，女10例。年龄15～75岁，平均47±14岁。所有患者均有头痛、头晕症状。本组所有病例均行MR常规平扫及增强、其中11例同时行DWI检查。

1.2 扫描方法

采用PHILIPS Achieva 1.5T磁共振扫描仪，专用头线圈扫描，常规行头颅平扫加增强扫描，层厚/层间距为6 mm/2 mm，视野（FOV）228 mm×192 mm。T1WI（TR=500 ms，TE=15 ms），T2WI（TR=4000 ms，TE=100 ms）。增强对比剂采用Gd-DTPA（0.1 mmol/kg），静脉手推注射。 DWI扩散因子b值为 0～1000。

1.3 图像分析

由两名经验丰富的高年资医师共同阅片，观察肿瘤MRI平扫和增强扫描表现，对肿瘤的部位、形态、最大径、信号、瘤内坏死囊变、肿瘤附着硬膜类型、“脑膜尾征”、瘤内及瘤周血管流空信号及瘤周水肿等影像学特征及术后复发情况进行评价。

2.结果

2.1影像学表现

2.1.1病灶部位、大小

所有病例均位于幕上，最大径2.8cm～8.8cm，平均5.4cm±1.8cm。

2.1.2MRI表现

所有病灶均起源于脑膜，均位于幕上;13/21（61.9%）呈分叶状（图1-4），8/21（38.1%）呈类圆形;14/21（66.7%）呈窄基底（图1C），7/21（33.3%）呈宽基底（图3、4）;平扫：T1WI：实性部分呈等或稍低信号;T2WI：13/21（61.9%）以稍高信号为主，7/21（33.3%）以等信号为主，1/21（4.8%）呈低信号;8/21（38.1%）瘤周或中心见囊变坏死灶（图1C）;11个行DWI检查：7/11（63.6%）呈高信号表现（图3C、4C），3/11（27.3%）呈等信号，1/11（9.1%）呈稍低信号;增强：11/21（52.4%）呈均匀强化，10/21（47.6%）呈不均匀强化，10/21（47.6%）可见“脑膜尾征”，其中9/10（90.0%）呈短粗不规则型（图4D），1/10（10.0%）呈光滑细长型;11/21（52.4%）瘤周可见“蚯蚓状”血管流空信号（图1、3），其中2/11（18.2%）明显;17/21（81.0%）瘤周可见不同程度水肿。邻近颅骨骨质破坏3例（图2）。

2.2手术及病理

21例病例中，20例行完整切除，3例复发;1例行部分切除后复发。

3.讨论

3.1肿瘤起源、病理特点

脑膜瘤大多起源于蛛网膜上皮细胞，细胞排列紧密呈漩涡状。2016中枢神经系统肿瘤WHO分类中，将脑膜瘤分为了15个亚型，3个级别，脊索样型、透明细胞型及非典型性脑膜瘤归为Ⅱ级。乳头型、横纹肌样型及间变性/恶性脑膜瘤归为Ⅲ级。组织病理学主要表现为：肿瘤细胞多，核深染且多形性，核浆比例增大，有丝分裂活动增多，可见出血、坏死、脑组织浸润。免疫组织化学Vim、EMA 强阳性表达，Ki-67指数高。

脑膜瘤多发于中年女性[2]。本组恶性脑膜瘤病例男性11例，女性10例，男女性别差异不大。本组病例最小年龄为15岁，最大为75岁，平均年龄为47，与文献报道一致。所有病例均有头痛、头晕症状，无特异性。

3.2脑膜瘤影像表现

文献报道当脑膜瘤MRI出现以下表现时，多提示恶性：肿瘤形态不规则分叶状，信号不均匀，增强扫描不均匀强化，“脑膜尾征”短、粗、不规则，毗邻颅骨溶骨性破坏等[3]。

本文重点从以下几点分析恶性脑膜瘤MRI表现：（1）部位：本组恶性脑膜瘤均位于幕上，与良性脑膜瘤一致，好发于大脑凸面。（2）基底：良性脑膜瘤多为宽基底与硬脑膜相连。与良性脑膜瘤不同的是，本组恶性脑膜瘤病例大多呈窄基底与硬脑膜相连14/21（66.7%），究其原因可能为恶性脑膜生长速度较良性脑膜瘤快，对邻近脑膜刺激时间较短。（3）大小：本组病例病灶最小径2.8cm，最大径约8.8cm，平均5.4cm，瘤体较良性脑膜瘤大，考虑为恶性脑膜瘤恶性程度高，生长速度快。（4）形态：良性脑膜瘤多表现为边界清楚类圆形肿块。本组13/21（61.9%）病例呈分叶状，究其原因可能因恶性脑膜瘤恶性程度高，呈侵袭性生长，细胞增殖程度分布不均，部分较快。（5）信号及坏死囊变：良性脑膜瘤坏死囊变少见，平扫信号较为均匀，呈等T1、等T2信号（与脑灰质比较），增强扫描均匀强化。本組恶性脑膜瘤病例信号多不均匀，多为混杂信号，T1WI呈等或稍低信号，T2WI多以稍高、等信号为主，8/21（38.1%）瘤周或中心伴有坏死囊变。可能因恶性脑膜瘤细胞生长旺盛，瘤体较大，部分血供不足，导致部分出血、坏死囊变，平扫及增强扫描均匀性较良性脑膜瘤差。（6）DWI：本文大多病例DWI呈高信号，7/11（63.6%），少部分呈等、稍低信号。肿瘤实质内水的扩散主要受细胞密度的影响，肿瘤细胞繁殖越旺盛，生物膜结构对水分子弥散的限制作用就越大，因此，恶性脑膜瘤生长活跃，细胞密度高，水分子扩散受限，DWI呈稍高信号;反之，良性脑膜瘤生长缓慢，细胞密度相对较低，DWI 多呈等信号[4]。（7）“脑膜尾征”：良恶性脑膜瘤均可出现此征象。本组恶性脑膜瘤11/21（52.4%）无“脑膜尾征”，可能与恶性脑膜瘤病程短，对临近硬脑膜刺激时间不够长有关。良性脑膜瘤“脑膜尾征”多呈光滑细长型[2]，而在本组有 “脑膜尾征”的病例中，“脑膜尾征”大多表现为短粗不规则型，9/10（90.0%）。文献报道“脑膜尾征”的组织构成主要有3种：①侵袭的肿瘤细胞;②纤维结缔组织增生;③丰富的血管及血管扩张，而恶性脑膜瘤的“脑膜尾征”多为第一种[5，6]。（8）瘤周或瘤内血管流空影：本组病例中11/21（52.4%）瘤周或瘤内可见血管流空影，表明恶性脑膜瘤血供丰富。（9）瘤周水肿：有学者对瘤周水肿程度与脑膜瘤恶性程度相关性进行了研究，部分学者认为瘤周水肿程度与脑膜瘤的病理分级无关[2，7，8]，部分报道则与之相反[9]。本组17/21（81.0%）瘤周可见不同程度水肿。产生水肿原因有很多，主要与肿瘤对静脉回流压迫有关，尚支持前者观点。（10）颅骨及周围结构：良性脑膜瘤对颅骨影响表现为颅骨增生硬化或受压变薄，周围脑结构受压移位，而恶性脑膜瘤表现为溶骨性破坏[8]。本组病例3例可见骨质破坏，1例乙状窦受侵，表现出恶性肿瘤侵袭性的生长特点。

3.3 肿瘤术后复发情况

本组恶性脑膜瘤术后复发率为4/21（19.0%），其中3例为完整切除术后，最短的病例复发时间为5个月。1例为部分切除术后复发。文献报道手术切除程度是影响恶性脑膜瘤术后复发的关键因素[10]。故对恶性脑膜瘤术前影像应尽可能正确诊断，提示临床尽可能完整切除病灶，对不完整切除的病灶，术后需辅助放疗、化疗，且需MR密切随访[3，7]。

3.4 恶性脑膜瘤的鉴别诊断

主要与良性脑膜瘤、孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤鉴别。

（1）典型良性脑膜瘤鉴别较容易，良性脑膜瘤多为圆形，宽基底与硬脑膜相连，多见细长而光滑的“脑膜尾征”，钙化多见，邻近颅骨骨皮质增生硬化或受压变薄。（2） 孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤：典型I级孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤可见“阴阳征”，信号较均匀。Ⅱ、Ⅲ级孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤与恶性脑膜瘤鉴别较难，前者瘤周及瘤内可见多发血管瘤空影，“脑膜尾征”少见。

综上所述，恶性脑膜瘤MRI表现具有一定的影像学特征，主要表现为：不规则分叶状肿块，体积相对较大，窄基底与硬脑膜相连，平扫信号不均匀，增强呈不均匀强化，可有短粗及不规则“腦膜尾征”，可见颅骨及周围结构受侵。因此，一旦出现上述征象，多提示为恶性脑膜瘤，应及时手术彻底切除，并做相应治疗。但明确诊断仍需依靠组织病理学。

参考文献

[1]Louis DN，Perry A，Reifenberger G，et al.The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System： a summary [J].Chinese Journal of Magnetic Resonance Imaging，2016，131（6）： 803-820.

[2]Liu H，Zhou J，Li W，et al.Comparative Analysis of the Magnetic Resonance Imaging Features Between Anaplastic Meningioma and Atypical Meningioma [J].Journal of Craniofacial Surgery，2016，27（3）： e229-233.

[3]Vranic A，Popovic M，C?r A，et al.Mitotic count，brain invasion，and location are independent predictors of recurrence-free survival in primary atypical and malignant meningiomas： a study of 86 patients [J].Neurosurgery，2010，67（4）： 1124-1132.

[4]刘忆，漆松涛，张喜安，等.脑膜瘤的病理类型、部位与瘤周水肿的关系[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（4）：168-170.

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