高江宝 罗伟君 李炜明 张用华 杨英艺

摘要：目的 观察自拟贴脐膏贴联合针刺治疗重症肺炎相关脓毒血症的临床疗效。方法 将74例重症肺炎相关脓毒血症患者按随机数字表法分为治疗组38例和对照组36例。对照组采用西医基础治疗，治疗组在基础治疗上增加自拟贴脐膏贴敷疗法联合穴位针刺治疗。观察2组大便情况及治疗前、治疗后7 d外周血白细胞、C反应蛋白、降钙素原、高敏肌钙蛋白T，血清肌酸激酶同工酶、NT-pro-BNP、凝血活酶时间、凝血酶原时间、APACHEⅡ评分、SOFA评分。结果 治疗组的肠鸣音、大便次数、大便量情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;2组APACHEⅡ评分、SOFA评分、白细胞、C反应蛋白、降钙素原、高敏肌钙蛋白T、血清肌酸激酶同工酶、NT-pro-BNP、凝血活酶时间、凝血酶原时间均较前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2组间比较：治疗组的APACHEⅡ评分、SOFA评分、白细胞、C反应蛋白、降钙素原、NT-pro-BNP、凝血活酶時间、凝血酶原时间改善更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。2组高敏肌钙蛋白T，肌酸激酶同工酶的改善无明显差异（P>0.05）。结论 自拟贴脐膏联合针刺的外治法能有效可改善重症肺炎相关脓毒血症的胃肠功能，抑制炎症反应，改善机体凝血状况，减轻各脏器功能损害，改善患者预后。

关键词：脓毒血症;重症肺炎;穴位贴敷;针灸

中图分类号：R563.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）03-0054-05

脓毒症的概念为严重感染所导致的全身炎症反应综合征，经病原学诊断有机体内部有病原体存在，或有临床证据表明患者存在高度可疑感染灶[1]。脓毒症不是一个独立的病症，而是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等原因所导致的并发症之一[2]。脓毒症对人类健康造成巨大影响，且会威胁国民经济发展，临床病死率高达 30%～70%，它被现代医学称为良性疾病的首要死因[3]。脓毒症具有复杂的发病机制，常可累及人体心、肝、肺、肾等器官，西医对于脓毒血症采用对症治疗的为主。然而，祖国医学的辨证论治与整体观念理念在此疾病的治疗上，更加具有优势[3]。现有大量研究表明中西医结合治疗脓毒血症，可以起到增效减毒的作用[5-7]。故本研究基于“肺与大肠相表里”理论，探究自拟贴脐膏联合穴位针刺调节胃肠功能，对重症肺炎相关脓毒血症患者的临床疗效，探寻一种更有效的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年1月—2020年5月收治于广州市番禺区中医院重症医学科的重症肺炎相关脓毒血症患者74例。治疗组38例，其中男21例，女17例;平均年龄（56.44±3.42）岁;白蛋白水平（30.12±1.63）g/L;致病菌：G-阴性杆菌21例，G+球菌3例，未找到致病菌14例。对照组36例，其中男19例，女17例;平均年龄（55.67±3.39）岁;白蛋白水平（30.78±1.95）g/L;致病菌：G-阴性杆菌21例，G+球菌2例，未找到致病菌13例。2组患者性别、年龄、白蛋白水平、致病菌种类比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合脓毒血症3.0诊断标准[8]。（2）参考美国胸科协会及美国感染协会2007年共同制定的指南，符合重症肺炎诊断标准[9]。（3）需有创辅助通气。（4）年龄18～70周岁。（4）家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）合并患有恶性肿瘤、精神疾病、先天性免疫功能缺陷、严重血液系统疾病。（2）对本实验所用药物存在过敏反应或禁忌症。（3）治疗前已出现严重心、肝、肺、脑等器官衰竭。（4）胃肠道功能衰竭。（5）并发急性肾功能衰竭需行CRRT。（6）肺部肿瘤、肺栓塞、肺结核。（7）妊娠、哺乳期妇女。（8）中途转院、自行出院、患者家属或个人要求停止治疗。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 （1）积极抗感染：根据患者特点经验性选择抗生素，病原学诊断明确后，根据药敏结果及初期治疗效果调整抗感染方案。（2）呼吸支持 给予有创辅助通气。（3）循环支持：根据病情需要给予扩容、血管活性药物治疗。（4）痰液引流：加强翻身拍背排痰，药物化痰，必要时给予纤维支气管镜吸痰。（5）营养支持：早期（入科24-48小时）给予肠内营养支持。（6）胃黏膜保护：常规给予鼻饲质子泵抑制剂（PPI）制酸，预防应激性溃疡。

1.4.2 治疗组 在对照组基础上，早期（入科后24 h内）给予自拟贴脐膏（大蒜100 g，大黄100 g，吴茱萸100 g，芒硝50 g研磨搅匀后取粉末3 g，陈醋适量搅拌成膏状）贴敷神阙穴，1次/日，每次持续贴敷4 h;联合针刺关元、中脘、双侧（足三里、天枢、合谷、上巨虚），1次/日。具体操作：患者仰卧位，穴位局部用75%医用酒精消毒后，中脘、天枢、足三里、关元、上巨虚直刺1～1.5寸，合谷直刺0.5～1寸。上巨虚、足三里行平补平泻法;合谷行捻转泻法;得气后，留针30min。双侧天枢、关元-中脘接电针治疗仪，选连续波，频率5Hz，电流强度以患者耐受为度治疗30min。

疗程：2组均连续治疗1周。

1.5 观察指标 （1）观察2组每日早上8点喂养前肠鸣音，记录7 d内大便次数及大便总量。（2）APACHEⅡ评分（包括 3 部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分）[10]。Sofa评分（呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾脏情况）[11]。（3）炎症指标：测定患者治疗前后，外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）情况。（4）心肌损伤标志物：测定患者治疗前后高敏肌钙蛋白T，血清肌酸激酶同工酶（CKMB），NT-Pro-BNP。（5）凝血功能：测定患者治疗前后活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x2±s）进行统计描述，方差齐且符合正态分布者采用t检验，若非正态分布方差不齐者，采用秩和检验。计数资料以例数进行统计描述，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肠鸣音及大便情况比较 根据2组入组后7 d内每日记录的肠鸣音平均值进行比较，治疗组肠鸣音次数明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组大便次数及大便总量明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 2组治疗前后炎症指标比较 2组患者治疗7d与治疗前比较，WBC、PCT及CRP均出现了改善，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗7d后，治疗组的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 2组心肌损伤标志物比较 治疗前后比较：2组患者肌钙蛋白T、CK-MB、NT-Pro-BNP均出现了改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7d后2组间比较：治疗组NT-Pro-BNP的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;但2组肌钙蛋白T、CK-MB改善程度无统计学差异（P>0.05）。见表3。

2.5 2组凝血功能比较 2组患者治疗前后比较，APTT及 PT均出现了改善，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗7d后，治疗组的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 2组SOFA、APACHEⅡ评分比较 2组患者治疗7d与治疗前比较，SOFA及 APACHEⅡ评分均出现了改善，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗7d后，治疗组的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

重症肺炎是各种病原微生物侵袭入肺部所出现的炎症性肺病，严重时伴有脓毒血症、感染性休克及其它多系统损伤[12]。其中胃肠道是最常受累的组织器官之一。胃肠道黏膜上覆盖蔓延着大量的微小血管，其对应激反应及缺血十分敏感。重症肺炎伴脓毒血症时患者处于疾病感染严重阶段，肠道黏膜的自身修复能力、屏障功能受损，胃肠蠕动减缓，导致肠道微生态发生改变、菌群失调严重、免疫屏障与机械屏障消失、肠源性毒素的释放增加、炎症瀑布反应等加重肺损伤及诱发MODS[13]。

在中医学中，重症肺炎偏属“风温肺热之病”[14]，最主要的病理病机为外感热邪或寒邪，入里化热，热邪郁积于肺内，热炼津液化而为痰，痰热缠绵，阻碍肺之气机，肺失宣降，而成风温肺热病。痰热缠绵滞于大肠，而致传导失司，肠腑不通，上下气机闭阻，进一步加重肺之宣降失司。病情进一步发展，则痰热之邪耗气伤津，日久则现湿热邪毒瘀阻血脉，致使气机逆乱，正气亏耗，脏腑功能失调，此亦为脓毒血症的基本病机[15]。因此在治疗风温痰热之邪的同时，还要保证大肠传导功能正常，肺的宣降才能按章而行，所以突出了肺病治肠的重要意义。

《黄帝内经》首次提及“肺与大肠相表里”的理论，“肺手太阴之脉起于中焦，下絡大肠”。《灵枢》中的经脉篇也论述肺和大肠两者的结构关系：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……”和“大肠之脉……下入缺盆，络肺，下膈属大肠”;两者在功能上也存在密切关系：肺主气，主司全身气机升降，大肠主传导，其传导排泄需要肺的肃降功能。肺气一旦受病，肃降之力变弱，则气机难以下降至大肠。反过来，大肠阻塞不通，亦可致肺经之气不畅而致病，诚如《素问》所说“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”。

随着现代科学技术的进步和发展，很多中医的理论被证实是存在科学依据的，如：在胚胎学的相关研究中，科学家发现，解剖器官肺、气管等与回肠、结肠等肠道器官具有相同的细胞结构，被认为是由同一种原始消化管发育而成，均来自人体发育的过程中的内胚层结构[16]。王宝家等[17]通过实验发现：肺与肠同样具有TGF-β1/Smads信号蛋白机制，因此溃疡性结肠炎模型大鼠容易出现肺损伤，其两者的加重和进展呈正相关。这些都为“肺病治肠”的理念提供了临床实践的依据。如刘玉超等[18]、梁国荣等[19]发现COPD常见咳、喘、排便异常等，其认为通利大肠在COPD的治疗中疗效较好。张英谦等[20]则从“肺与大肠相表里”的理论出发，采用肠道益生菌药物联合清热化瘀散治疗儿童重症肺炎，疗效十分明确，大大缩短患儿住院时间。同样为中医中药治疗重症肺炎伴脓毒血症提供了新的思路。

本研究从“肺病治肠”的理念出发，采用穴位贴敷联合针刺治疗的方法治疗重症肺炎所致脓毒血症。该贴脐膏贴敷神阙穴，神阙穴为任脉的重要穴位，内联五脏六腑，通诸经脉，是气机升降的中心。脐部的表皮角质层最薄，且脐下具有丰富的神经末梢、血管及大量淋巴管，故脐部给药易于穿透、弥散而被吸收[21]。大黄、芒硝、吴茱萸、大蒜混合敷于腹中神阙，四药之气味透过肌肤入于经脉，渗透在气血之中，随气机运行而走于五脏六腑，调节脏腑功能，尤其善于恢复胃肠功能[22-24]。大蒜素具有扩张血管，改善微循环缺血的作用，对肠道的免疫屏障和机械屏障都有巩固效果，加强机体免疫[25]。陈季武等[26]、张喜平等[27]发现大黄可以增强肠道平滑肌的运动，能并可以降低血液的黏度，减少红细胞的聚集反应，对机体的凝血系统存在深远的影响。而针刺治疗部分，选取关元穴，其为小肠经之募穴，专治胃肠疾患如腹痛泄泻、痢疾脱肛等。中脘为胃之募穴，对胃脘痛，腹胀，呕吐，呃逆等有特殊疗效;足三里、天枢、上巨虚均为胃经的腧穴，因此对胃肠病有很好的临床疗效。合谷为大肠经的穴位，具有通便作用，通过对古代文献医案的统计可知关元、中脘、足三里等穴位在治疗胃肠疾患中的重要作用，且使用频率最高[28-30]。近现代研究也发现，针刺足三里对机体免疫系统有增强作用，联合天枢、上巨虚、关元、中脘等穴位，能够更好的调整胃肠道功能，改善肠道黏膜及肠系膜等血运和内环境。故本研究治疗组肠鸣音次数、大便次数及大便总量明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

越来越多的研究报道，重症肺炎脓毒血症的发生发展与内毒素关系密切，抗菌药物作用于病原微生物后，菌体破裂，导致大量的内毒素释放入血，进一步加重病情，故排出内毒素是治疗的其中一个重要方面[31]。该研究中自拟贴脐膏包含大蒜、大黄、芒硝、吴茱萸。其中有研究报道，大蒜的主要成分大蒜素，能降低NF-kB的活性，减少体内IL-1β的含量，进而起到抗炎作用[32]。现代药理研究发现，大黄、芒硝对胃肠道细胞具有保护作用，维持细胞间的联系，促进胃肠道的蠕动排除肠毒素，抑制肿瘤坏死因子、白细胞介素-1的产生，具有明显的抗炎作用[33]。配合针刺中脘、足三里、关元、上巨虚等穴位，可以调整胃肠道功能，刺激加强胃肠道蠕动，减少胃肠道毒素的生成，加快胃肠道毒素及炎症物质的排出，减轻机体炎症反应[34]。因此在本研究中治疗组感染相关的指标如WBC、PCT及CRP均出现了改善，明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组炎症指标明显下降，改善机体的炎症损伤程度，减轻脓毒血症的危重程度，故治疗组APACHEⅡ评分、SOFA评分改善明显优于对照组。

此外，本研究还发现，治疗组NT-pro-BNP、PT、APTT改善更显著（P<0.05），提示自拟贴脐膏联合穴位针刺治疗能够有效改善重症肺炎脓毒血症患者凝血功能和心功能。重症肺炎合并脓毒症的患者，病理过程中会产生大量的炎症因子，并且通过内外源途径激活凝血系统，使血液处于高凝状态，从而出现微循环障碍，产生血栓[35]。同时，因其炎症因子的增多释放，后期易累及心、肝、肾等多个系统，极易演变成感染性休克及多脏器功能衰竭。而本研究中治疗组实施穴位贴敷联合针刺治疗能够明显改善机体肠道功能，减少肠道内毒素产生，加快内毒素的排出，并防止肠细菌移位，更大程度的减少凝血系统、心脏、肝脏等脏器组织功能的损伤。

综上所述，基于肺与大肠相表里的理论，采用自拟贴脐膏贴敷治疗联合穴位针刺，能有效改善重症肺炎患者胃肠功能，抑制炎症因子表达，改善脓毒性的脏器功能衰竭，从而改善预后。

参考文献：

[1]Toh H，Harada S，Kakudou T，et al.Usefulness ofprocalcitonin measurement for the detection of sepsis[J].RinshoByori，2014，62（10）：931-936.

[2]郭楠.益气扶正、化瘀解毒法对脓毒症凝血功能障碍影响的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2008.

[3]胡彩红，赖萍，钟燕，等.脓毒症的临床治疗研究进展[J].西部医学，2013，25（2）：308-311.

[4]于洋.清热解毒法防治脓毒症作用机制探讨[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33（5）：512-513.

[5]赖江龙，王雁，陈吉婷.益气扶正、化瘀解毒法治疗脓毒症合并凝血功能障碍临床研究[J].亚太传统医药，2017，13（20）：121-122.

[6]中華医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华危重病急救医学，2015，27（6）：401-426.

[7]中国中西医结合学会急救医学专业委员会.《中国中西医结合急救杂志》编辑委员会.脓毒症中西医结合诊治专家共识[J].中华危重病急救医学，2013，25（4）：194-197.

[8]Seymour CW，Liu VX，Iwashyna TJ，et al.Assessment of Clinical Cri-teria for Sepsis：For the Third International Consensus Definitions forSepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J].Jama，2016，315（8）：775-787.

[9]Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Commu-nity-Acquired Pneumonia in Adults[J].Clin Infect Dis，2007，44：S27-72.

[10]KNAUS WA，DRAPER EA，WAGNER DP，et al.APACHE Ⅱ：A severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[11]FER REIRA FL，BOTA DP，BROSS A，et al.Serialevaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients[J].JAMA，2001，286（14）：1754-1758.

[12]常雯茜，徐占兴.从“肺与大肠相表里”论泻下法在重症肺炎中的应用[J].中国中医急症，2016，25（4）：647-649.

[13]汪红兵，李享，刘清泉.中医药治疗肠功能衰竭的临床研究新进展[J].世界中医药，2014，9（3），270-273.

[14]高颖，范玉强.重症肺炎的中西医结合治疗进展[J].黑龙江中医药，2014，43（5）：78.

[15]丁宁，曹彦，黄达峰，等.人参五味消毒饮灌肠对脓毒血症患者血清炎症因子及疗效的影响[J].中医药导报，2017，17（2）：101-103.

[16]Gilbert SF.Development Biology（fifth edition）[M].Sinaure Associote Inc publishers，1997：380.

[17]王宝家，杨宇，唐洪屈，等.TGF-β1/Smads信号蛋白在溃疡性结肠炎大鼠肺损伤中的表达及意义[J].中华中医药杂志，2014，29（12）：3966-3969.

[18]刘玉超，苏惠萍，李宇航，等.慢性阻塞性肺疾病“从肠论治”的经方运用[J].辽宁中医杂志，2012，39（9）：1705-1706.

[19]梁国荣，吴思宁，温丹婷，等.从肺与大肠相表里解读通腑法治疗AECOPD[J].新中医，2017，49（3）：165-167.[HJ2.45mm]

[20]张英谦，郝京霞，郭鹏，等.依据中医“肺与大肠相表里”采用中西医结合治疗重症肺炎患儿疗效观察[J].中国中医急症，2017，26（3）：487-489.

[21]李金，叶明花，秦晓剑，等.脐疗研究概述[J].江西中医药大学学报，2017，29（4）：110-113.

[22]马晓莉，王淼，韩波，等.大蒜硝黄膏穴位贴敷治疗大鼠不完全性肠梗阻的药效学研究[J].中成药，2012，34（10）：2012-2013.

[23]孙玉勤，刘辉，杨东鹰.神厥穴经皮给药促进腹部手术后患者胃肠功能恢復的效果观察[J].护理学报，2009，16（10）：64-65.

[24]李冰，中药敷脐调节胃肠动力的研究概况[J].云南中医中药杂志，2007，28（8）：40-41.

[25]晏莉，黄起壬.大蒜素药理作用和作用机理的探讨[J].实用临床医学，2008，9（1）：134-136.27（7）：958-959.

[26]陈季武，胡天喜.大黄清除活性氧的作用[J].中国药学杂志，1996（31）：461-463.

[27]张喜平，李宗芳.大黄素的药理作用研究概况[J].中国药理学通报，2003，19（8）：851-854.

[28]方臻臻，郑寒丹，黄艳，等.古代文献中胃肠道疾病相关性腹痛的灸法经脉腧穴应用规律[J].世界科学技术-中医药现代化思路与方法，2018，20（5）：762-763.

[29]程艳婷，路晓红，王艳珍.中脘、天枢、上巨虚为肠病基本方的古代文献研究[J].江苏中医药，2011，43（7）：79-80.

[30]孟立强，冀来喜，程艳婷.针灸治疗溃疡性结肠炎类似病症的古代文献研究[J].山西中医学院学报，2014，15（1）：1-3.

[31]时乔，张平平，王东强.基于肺与大肠相表里及“三证三法”论凉膈散在脓毒症治疗中的应用[J].中国中医急症，2020，29（4）：662-665.

[32]Ban JO，Yuk DY，Woo KS，et al.Inhibition of cell growth and induction of apoptosis via inactivation of NF-kappaB by a sulfurcompound isolated from garlic in human colon cancer cells[J].J Pharmacol Sci，2007，104（4）：374-383.

[33]王新宇，张翔宇，景炳文，等.大黄对大鼠肠缺血再灌注致肺损伤中磷脂酶A2的影响[J].中国急救医学，2000，20（6）：324.

[34]卓剑丰，李健.针灸对老年严重脓毒症患者胃肠功能的影响[J].山西中医，2017，33（5）：30-32.

[35]潘长坤.早期营养支持与谷氨酰胺、低分子肝素联合治疗老年重症肺炎的临床效果及对患者凝血功能的影响[J].医学理论与实践，2019，32（11）：1686-1687.

（收稿日期：2020-10-09）