宾悠 谈珍瑜

摘要：总结尤昭玲教授运用“冰山理论”辨治绝经综合征的经验。尤教授认为绝经综合征的症结在“脾肾”，涉及肝心两脏，认为先天禀赋不足，肾之精血不足，天癸匮乏，巢泡失养，以致卵泡凋亡或耗竭，出现以月经紊乱、精神心理症状为主的一系列临床表现。尤教授认为中医应从脾肾入手，后天之脾可养先天之肾，特创“冰山理论”，并立“暖巢养泡”法，由脾至肾，调和阴阳，其临床效果较好。

关键词：冰山理论;绝经综合征;由脾至肾;尤昭玲

中图分类号：R271.11+6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）03-0001-03

绝经综合征，是妇女绝经因性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，多发生于40～60岁。临床常表现为烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等症状。尤教授认为围绝经期妇女年近七七，或卵巢功能早衰，多由肾虚而成，肾主生殖，虚则不胜其职，出现各种与肾虚相关的生殖机能紊乱的症状。

尤昭玲教授是第四批国家名老中医学术继承指导老师，享受国务院政府特殊津贴，从事中医妇科临床40余年，积累了丰富的临床经验，擅治妇科各种妇科疑难杂症，特别是对月经不调、不孕不育等疾病的中医药诊治。尤教授认为绝经综合征患者先天之肾封藏已尽，肾主生殖之力已失，特创“冰山理论”，其核心内容在于强调突出了先后天互助的关系，临证时可通过健脾化生气血，调动后天之精充养先天之精，以达调补冲任、阴阳协调。笔者有幸在尤昭玲工作室侍诊，认真学习尤教授临证诊疗思路，并结合自身体会，现将尤教授运用“冰山理论”辨治绝经综合征临床经验介绍如下。

1 “冰山理论”的内涵简析

尤教授“冰山理论”为担当卵泡已凋亡或耗竭，但沉睡于卵巢基质的始基卵泡犹如藏于冰山之下尚犹存在[2]。先天之肾封藏已尽，肾主生殖已无力回天，但自有：“先天生后天，后天养先天”，刘完素说：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸已绝，乃属太阴经也”。说明了脾肾在维持生殖机能发挥了重要作用，同时重点突出了脾在围绝经期妇女中的主导作用。虽先天不足难以回天，仍可养后天之脾以充填先天之肾，即运用“引脾补肾”之法，用以“暖巢养泡”，唤醒沉睡的始基卵泡。杨永琴等[3-5]总结尤教授运用“冰山理论”结合“望眼识巢”辨治卵巢功能低下不孕症及尤昭玲中医辅治体外受精-胚胎移植卵巢低反应经验，多获良效。罗翔祎等[3]介绍尤教授运用冰山理论治疗卵巢早衰的经验，将卵巢早衰病因病机归为脾肾两虚、阴血亏虚，治疗上注重醒脾运脾，疗效显著。

2 “冰山理论”与绝经综合征的必然联系

《素问·上古天真论》：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。绝经综合征患者年近七七，或年四十以上卵巢功能衰退，卵泡已凋亡或衰竭，无排卵而表现为以月经紊乱为主，伴有轻重不等的精神心理症状等。“冰山理论”和绝经综合征皆为卵泡凋亡或耗竭。绝经综合征以肾虚为主，“冰山理论”着手由健脾至补肾，并“暖巢养泡”，脾腎得补，阴阳调和，冲任条达。无论绝经综合征患者有无来月经需求，解决患者的主要症结，可使患者月经及精神心理症状得到明显改善，以助患者轻松愉快的渡过围绝经期。

3 中医病机

3.1 肾精亏损，冲任失养 《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。由此可见，肾气的强弱与规律月经及生殖功能盛衰的关系。绝经前后，年老肾精亏损;或因先天禀赋不足，或因房事不节耗损肾精，或因经孕产乳耗伤精血，以致肾精渐亏，天癸渐竭，遂发绝经前后诸证。肾精亏损，冲任虚损，胞宫胞脉失养，则致月经紊乱;脑为髓海，肾虚髓海失充，则头晕、健忘;腰为肾之府，骨为肾之余，骨生髓，肾精亏虚，腰府失荣，股膝失强，则腰膝酸痛。

3.2 脾失健运，气血乏源 《素问·上古天真论》记载女子：“五七，阳明脉衰”，认为女子三十五岁，脾胃之气逐渐衰弱，而脾为先天之本，气血生化之源。“先天生后天，后天养先天”，脾运化水谷以化气血，以助先天之精。若脾失健运，则气血生化失职，全身失于濡养，则精神倦怠、闭经等;且脾能摄血，脾气不足，摄血无力，则致经期延长、崩漏等月经紊乱病症。

3.3 肝肾亏损，藏泄失职 肝藏血，主疏泄，叶天士认为“女子以肝为先天”，《妇人大全良方》中有“妇人以血为基本”之说，年老肝肾亏损，肝失柔顺，疏泄失常，则忧郁易怒、视物模糊、月经不调等。

3.4 心肾不交，阴阳失调 《素问灵兰秘典轮篇》：“心者，君主之官也，神明出焉”。心主血，主神明，心应火，肾主水，心火下助于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不炎，则水火既济。若心肾不济，则心火上炎，迫津外出，且火热煎熬津血，心之阴血不足，心神失养，则致烘热汗出、心情烦躁、潮热面红、失眠心悸、手足心热等。

4 “冰山理论”指导辨治绝经综合征

4.1 重在补肾，由脾至肾 绝经前后，肾精亏虚，刘完素认为：“天癸已绝，乃属太阴经也”，则绝经前后可从脾论治，脾为先天之本，肾为后天之本，肾禀受先天之精，资于父母，犹可耗竭，脾为后天之本，运化水谷可化生气血，可源源不断化生后天之精。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”。可见肾受脾化之后天之精而藏之，以助先天之精，以养护卵巢，助泡发育。尤教授常用北沙参、石斛、百合、玉竹、枸杞等补益肝肾之药，并且常常加入紫河车、阿胶等血肉有情之品以补益肾精，以有形之阴充养卵泡，促进卵泡成熟。尤教授认为若仅大补肝肾，一恐虚不受补，一恐过于滋腻，可从大补脾气，以滋肝肾。尤教授常常重用黄芪、党参、白术等益气健脾之品，以无形之气助激发卵巢活力，推动卵泡生长发育。《本草纲目》记载黄芪：“芪，长也。黄芪色黄，为补者之长，故名”。白术被称之为“脾脏补气健脾第一要药”，黄芪，味甘，微温，入脾胃经，均着重补养脾胃。脾健则水谷化，气血足，可助肝肾。

4.2 调补心肝，理气疏肝 绝经前后，肾精不足，水不涵木，心肾失济。心为阳中之阳，“肝体阴而用阳”，心肝失肾水涵养，则心肝之火偏亢，尤教授常用香附、栀子、佛手等清泻心肝郁火、理气疏肝调肝等药物。香附为“气病之主司，妇科之主帅”，女性易郁易怒，香附入肝脾三焦经，理肝疏肝，肝逆自平。栀子性苦寒，入心经，心肝之火平。

4.3 阴阳双补，水火相衡 《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半”，认为人四十岁时，肾中精气减少一半，《素问·上古天真论》：“……六七，三阳脉衰于上……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”，尤教授认为绝经前后，阴阳失调，冲任虚损，故阴阳双补，寒热并用，《景岳全书》记载：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。尤教授常选用北沙参、石斛、百合、狗脊、肉苁蓉、续断等滋阴助阳之品，使肾水不寒，相火不亢，水火相衡。

4.4 配合药膳，巧用耳穴 可根据患者病情配合中药药膳调理冲任胞宫胞脉，尤其对于未绝经的患者，尤教授认为经水犹在，气血尚存，可予暖巢煲、养泡煲、养膜糕等调理冲任。对于卵泡发育异常的患者，可予以暖巢煲（黄精、巴戟天、耳环石斛等）暖巢助泡，7 d煎服1煲;对于卵巢储备功能不良的患者，可予以养泡煲（黄芪、肉苁蓉、黄精、三七花等）养泡调泡，7 d煎服1煲，[HJ2.7mm]养巢糕（黄芪、枸杞、龙眼肉等）补肾养巢，每天2次，每次2片;对于有月经需求、子宫内膜薄的患者，可加养膜糕（山药、枸杞、玫瑰等）补膜养膜，每天2次，每次2片。同时根据辨证结合耳穴，如内生殖器、心、肝、神门、卵巢、脾、肾上腺、内分泌等穴，穴位贴压、轻柔按穴，每日2次，每次15 min，可通调冲任，平衡阴阳。

5 典型病案

周某，女，48岁，2019年5月13日初诊，主诉：闭经8月余伴潮热盗汗半年余。既往G15P2A13。患者自诉近一年来月经周期紊乱，长则三四月一行，经期正常，4 d干净，月经量极少，色暗黑，无血块，轻微痛经，经行乳胀。末次月经 2018年 9 月，确定无孕求。2019年4 月 9 日当地医院性激素检查：FSH106.5 mIU/mL，LH64.3 mIU/mL，E2<5 pg/mL，P0.2 ng/mL。刻诊：潮热盗汗，心悸耳鸣，阴道干涩，面部潮红，手足心热，纳寐可，二便正常，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。诊为绝经前后诸证，证属肾精亏虚、阴阳失和。治拟补肾健脾、调和阴阳。拟更年方：黄芪15 g，党参15 g，白术15 g，石斛10 g，百合10 g，肉苁蓉10 g，枸杞子10 g，莲子10 g，山药10 g，香附10 g，当归10 g，川芎10 g，益母草10 g，合欢皮10 g，首乌藤15 g，三七花5 g，甘草5 g，共14剂，日1剂，水煎，早晚温服，并配合养膜糕1盒调补冲任。

6月8日复诊，患者闭经10月余，诉潮热盗汗，心悸耳鸣，阴道干涩等症状较前减轻，偶有面部潮红、手足心热，纳寐可，二便正常。患者诉末次月经2018年 9 月，现无孕求。2019年5月 28 日當地医院抗苗勒氏管激素<0.06 ng/mL;2019年6月 3 日当地医院妇科彩超检查提示子宫大小为50 mm×49 mm×45 mm，内膜6mm，双侧卵巢大小为25 mm×10 mm，均无卵泡。予以上方加减，共21剂，配合养膜糕1盒。

7月15日三诊，患者诉6 月 23日月经来潮，量极少，色黑，无痛经，无血块，潮热盗汗、心悸耳鸣、阴道干涩、面部潮红、手足心热等症状基本缓解，纳寐可，二便调。患者诉现无孕求。继续上方加减，共21剂，配合养膜糕1盒，随访，患者诉经量明显增多，但基本规律，余症皆平。

按：患者周某年近七七，肾精已虚，又加多次妊娠耗损肾精，水不涵木，冲任失养，血海不能按期满盈，则月经周期紊乱、闭经、月经量极少;肾之阴阳失调，则潮热汗出、面部潮红、手足心热;水火不济，心失所养，故心悸;肾精不足，耳窍失养，则耳鸣;舌质暗红，苔薄白，脉细弦亦为肾精虚损之象。尤教授认为本案属肾之阴阳失衡、血海亏虚，着重补肾，佐以理气疏肝调经，拟更年方以补肾健脾、理气调经。方中重用黄芪、党参、白术益气健脾，气能生血，充养肾精;石斛滋阴清热;百合调补心肝;肉苁蓉温肾补精;枸杞子滋补肝肾;莲子、山药健脾益肾，以助黄芪、党参、白术。尤教授认为卵巢由络脉滋养，虚则瘀阻，加用活血通络之品，如香附理气疏肝，当归养血活血、兼以行气，川芎活血行气、化瘀通脉，益母草活血化瘀，四药活血调经，并用三七花宣散络脉，改善卵巢血供;甘草调和药性，此方重用补精健脾，以调动后天之精充养先天之精，以达调和阴阳，全方补泄合用，寒温并用，补而不滞，行不伤阴，寒而不凝，温而不燥。

6 小结

刘完素认为：“天癸已绝，乃属太阴经也”，强调女性绝经期的生理特点，先天之精耗竭，后天之精当先，并且自古有“先天生后天，后天养先天”的理论，尤教授根据多年临床经验，认为围绝经期中医应从脾肾入手，后天之脾可养先天之肾，特创“冰山理论”，并立“暖巢养泡”法，提出治疗本病重在补肾，突出健脾以补肾，由脾至肾，并且调补心肝，使肾之阴阳和调，帮助患者平稳渡过围绝经期。

参考文献：

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[2]曾倩，尤昭玲.尤氏女科临证心悟[M].北京：中华中医药出版社，2017，7-10.

[3]杨永琴，尤昭玲，游卉.尤昭玲治疗卵巢功能低下不孕经验[J].湖南中医杂志，2015，31（5）：29-31.

[4]罗翔祎，谈珍瑜，邱冉冉.尤昭玲补脾益肾治疗卵巢早衰经验[J].湖南中医杂志，2016，32（3）：29-31.

[5]杨永琴，尤昭玲.尤昭玲中医辅治体外受精-胚胎移植卵巢低反应经验[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（2）：260-261+267.

（收稿日期：2020-09-10）