曾玲玉 胡陵静 李后地

摘要：总结胡陵静教授运用疏肝健脾法治疗肝病经验。胡陵静教授治疗肝癌时注重肝脾的相互影响，在辨证论治的基础上，多运用疏肝解郁，同时加以健脾利湿，根据患者肝郁气滞程度，在理气药的选择上有所考究。

关键词：胡陵静;肝癌;疏肝健脾;验案

中图分类号：R735.7 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）03-0006-03

肝癌在我國发病率较高，据 GLOBOCAN 2018统计的中国肝癌发病情况占全球肝癌发病的46.71%，居恶性肿瘤死亡率第2位[1]，且呈现年轻化的趋势[2]。肝癌因其进展速度快、生命威胁大、生存时间短及治疗效果差而被视为“癌中之王”，目前针对肝癌的西医治疗主要有手术切除、细胞靶向治疗、局部消融、动脉介入及放化疗，上述治疗所有较明显的临床疗效，但在改善患者复发率及生存率及生活质量方面仍是需攻克的难题。中医药在肝癌的治疗上具有独特的优势，可与西医相结合，在缓解、控制其症状，提高患者生活质量，延长生存期等方面表现出更好的疗效[3]。胡陵静教授是重庆市名中医，笔者随胡师门诊过程中，观其用疏肝健脾治疗肝癌，受益颇多。现将老师运用疏肝健脾法治疗肝癌经验介绍如下。

1 病因病机

原发性肝癌在古代医学中并无完全对应的中医病名，根据其发病特点和临床表现来看，现代中医将其归属于“积聚”、“胁痛”、“鼓胀”、“黄疸”、“肝积”等疾病论述之中[3]。现代医家对肝癌病因病机的认识，正气不足为主要内因，外邪侵袭为诱因，可谓“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，主要有情志失调、劳倦内伤、饮食不节、外邪侵袭、先天不足等多种内外因相互作用，形成痰、湿、气、瘀等病理产物互结，久而成积。本病病位在肝，与脾、胃 、肾、三焦有关，病程中证型多变，初期以肝郁脾虚多见，气郁久而化火、湿热内生而致见气滞血瘀、湿热毒聚证，疾病进展到晚期耗气伤血，多见肝肾阴虚、气阴两虚证。

胡师根据多年治疗肝癌经验发现，在肝癌的整个疾病演变过程中，脏腑病变改变呈现出脾虚→肝郁→肝郁脾虚→肝肾阴虚的变化;在气血上呈现出气虚→气滞→血瘀→阴虚的改变。由此可见肝郁、脾虚为其基础病机改变。肝属木，脾为湿土，湿土之凝滞黏腻，必得肝木条达加以疏泄方可发挥正常作用。肝气通过疏通全身气机，从而促进脾胃之气的升降，脾胃正常才能水谷得化，谓之“土得木则达”。《沈氏尊生书》曰：“怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通。郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大”，再如《济生方》所说：“有如忧思喜怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏……乃留结为五积”，可见情志不遂，郁闷不解，肝失条达，气机不畅，肝气郁结，横逆犯脾胃，脾失健运，湿浊内生，郁久化热，气滞湿热交结，日久化生癌毒发为肝积。综上，胡师认为正气不足、脏腑功能失调为肝癌发病的主要病因，肝郁脾虚为其基本病机，肝郁与脾虚始终贯穿疾病始终。

2 临证经验

胡师认为本病属本虚标实，脾虚失运为本，肝郁气滞为标，多兼夹湿热。基于肝郁脾虚基本病机，建立疏肝健脾为主的治法，常予逍遥散、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、胃苓汤等合方运用，药物上多根据病情轻重选用疏肝理气药：病轻的运用佛手、玫瑰调气;病情较重的用陈皮、川楝子、香附、郁金、枳壳等理气;病重的用木香、青皮、枳实、莪术等破气。疾病早期，见肝区不适，善太息，胁肋胀痛，纳呆乏力，舌红苔白，脉弦细等肝郁脾虚证，选用逍遥散、柴胡舒肝散合软坚散结药治以疏肝健脾;中期见肝区疼痛，身黄目黄，口干口苦，胸胁苦满，恶心欲吐，腹部鼓胀等湿热证，可用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤、五苓散等方合疏肝健脾药以清热利胆，理气化湿;或见肝区刺痛，胁部胀痛，性急，面色黧黑，脘腹胀满，腹壁青筋暴露，舌紫暗，有瘀斑、瘀点等气滞血瘀证，选用膈下逐瘀汤合行气破血药;晚期见肝区隐痛，乏力消瘦，腰膝酸软，面色晦暗，五心烦热，腹胀如蛙腹，舌红少苔，脉细数等肝肾阴虚证，用一贯煎、知柏地黄丸等滋补肝肾。

3 典型病案

3.1 病案1 赵某，男，68岁，患者因“确诊肝癌3年余，皮肤瘙痒及全身黄染6月，加重1周”于2019年12月6日初诊。3年前因腹胀、腹泻行彩超提示右肝实性占位，遂行腹部CT发现右肝实性占位，行肝穿刺术，术后病理提示肝癌，再行2次肝癌肿瘤动脉选择性化疗栓塞术（TACE），随后长期服中药治疗。6月前患者肿瘤再次复发，查AFP：386 ng/mL，AST：94U/L，ALT：129U/L，总胆红素：22.34 umol/L，出现皮肤瘙痒及全身黄染，患者拒绝针对肿瘤的西医治疗，予水飞蓟宾保肝治疗，左西替利嗪及依巴斯汀抗过敏，外用倍他米松及夫西地酸乳膏止痒治疗。1周前患者皮肤瘙痒及黄疸加重，遂来本处寻求中医治疗。既往史：8年前诊断“慢性乙型肝炎”，5年前诊断“肝硬化”。刻症：神倦乏力，两胁胀满、身黄目黄，黄而不泽，腹部胀满，按之如囊裹水，食欲不振，大便稀溏，日2次，小便黄少，舌淡胖，苔黄腻，脉弦细。患者平素性格急躁。查AFP：669 ng/mL，AST：141U/L，ALT：549U/L，总胆红素：23.34 umol/L，直接胆红素：10.22 μmol/L，腹部CT示右肝癌，少量腹水。西医诊断：原发性肝癌，中医诊断：肝积，辨证：肝郁脾虚，湿热内蕴，治则：疏肝健脾，清热利湿退黄，方药：逍遥散合茵陈五苓散加减，药物：香附15 g、白芍15 g、白术15 g、茯苓15 g、当归10 g、茵陈30 g、猪苓15 g，泽泻30 g，厚朴15 g、南沙参30、鸡内金15 g、金钱草30 g、白花蛇舌草30 g、甘草6克。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：患者两胁胀满及腹部胀满较前减轻，仍精神较差，纳差便溏，效不更方，前方基础上加黄芪30 g，芡实30 g，继服7剂。

三诊：患者两胁胀满及腹部胀满明显好转，精神好转，身黄目黄减退，纳食增加，尿量增加，大便成形，仍皮肤瘙痒，在原方基础上加苦参15 g，白茅根30，再服7剂，诸症均明显好转。此后患者门诊随访，随症加减，复查肝功能基本正常，彩超示未见腹水，服药至今。

按：根据患者首诊时以两胁胀满、身黄目黄，腹部胀满为主要症状，可将其归属于中医上“肝积”“臌胀”“黄疸”范畴。患者乙肝邪毒长年累及损伤肝体，加之性格急躁，肝失疏泄，无以助脾之升散，脾失健运，气血乏源，湿热毒内蕴，发为肝积。肝气郁结，两脅胀满;肝气横逆犯脾，脾虚失运，气血生化不足，故见神倦乏力，食欲不振，大便稀溏;脾气运化失职，水湿内生，水饮停滞，见腹部胀满，按之如囊裹水;湿热交蒸，胆汁外溢于肌肤，出现身黄目黄;湿热所扰，气化不利，则见小便黄少;舌淡胖，苔黄腻，为脾虚湿热之象，脉弦细乃肝郁脾虚之征。《金要要略》所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，选用逍遥散疏肝健脾，茵陈五苓散清热利湿退黄，配以南沙参、黄芪、芡实益气健脾，鸡内金消导化食，金钱草清热利尿，白花蛇舌草解毒抗癌，苦参、白茅根清热除湿止痒，药证相符，诸症得愈。

3.2 病案2 康某，男，75岁，患者因“确诊肝癌8年，右胁胀满及腹泻1月”于2020年1月3日就诊。8年前因体检发现肝占位，经腹部CT示肝占位病变，即行手术切除，术后病理：中分化腺癌。先后行两次肝介入术，长期在本院门诊中医治疗，病情稳定。近1月因饮食不节出现右胁胀满及腹泻，自服健胃消食片，上症未缓解，故来本院就诊。既往史：确诊慢性乙型肝炎病史25年，确诊肝硬化病史10年，长期服用抗病毒药物及保肝药物。平素性格急躁。

刻症：右胁肋闷胀，隐痛不适，嗳气不舒，肢软乏力，纳食减少，大便稀溏，4～5次/d，小便短少，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。查 CEA：87ng/mL，AFP：56 ng/mL，AST：44U/L，ALT：78U/L。西医诊断：原发性肝癌术后介入后，中医诊断：肝积，中医辨证：肝郁脾虚，气滞湿阻，治则：疏肝解郁，健脾化湿，方药：柴胡疏肝散和胃苓汤加减，药物：柴胡15 g、黄芩15 g、香附15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、泽泻30 g、苍术15 g、厚朴15 g、白芍15 g、八月札15 g、红豆杉6 g、白花蛇舌草30 g、鸡内金15 g、甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：患者右胁肋闷胀，隐痛不适较前减轻，大便次数减少，2～3次/d，仍肢软乏力，嗳气不舒，舌红，苔白薄腻，脉弦滑。效不更方，在原方基础上加党参30 g、柿蒂15 g，继服7剂。

三诊：患者右胁肋闷胀，隐痛不适明显减轻，尿量增加，大便正常，仍饮食减少，舌红，苔少乏津，脉弦细，在原方基础上去泽泻、苍术，加神曲15 g、鳖甲15 g（先煎），继服7剂。诸症均明显好转，此后患者门诊随访，随症加减，肝功能基本正常，未再出现胁胀、腹痛及腹泻等症状，服药至今 。

按：《灵枢·百病始生》所说：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成矣”。强调了内伤情志对积病的影响。患者以右胁肋闷胀，隐痛不适，肢软乏力，纳食减少，大便稀溏，小便短少为主要症状，中医辨证为肝郁脾虚，气滞湿阻。患者性格急躁，肝气郁结，气机不畅，故右胁肋闷胀，隐痛不适;肝气不疏，横逆犯胃，胃气上逆，则嗳气不舒;犯逆于脾，脾失运化，气血生化无源，则肢软乏力，纳食减少，大便稀溏;肝郁脾虚，气滞湿阻，则水道不利，故小便短少;苔白厚腻脾虚湿阻，脉弦为肝旺。予柴胡疏肝散疏肝解郁，理气止痛，胃苓汤燥湿除满，行气利水，配以香附、八月札增加疏肝行气止痛之力，红豆杉、白花蛇舌草解毒抗癌，鸡内金、神曲消积化食，党参益气健脾，柿蒂和胃降逆，鳖甲软坚散结，药以对证，故获良效。

4 小结

随着人们对中医认识的加深，中医药在肝癌的治疗运用增多，中西医结合治疗肝癌已是大势所趋。目前中医药抗肿瘤的疗效已获得认可，多项研究表明中医药在缓解肝癌患者症状，改善其生活质量方面有一定疗效。临床运用需审思明辨，谨守病机，精准用药，方能获效。

参考文献：

[1]应倩，汪媛.肝癌流行现况和趋势分析[J].中国肿瘤，2020，29（3）：185-191.

[2]陈陶阳，孙燕，吴燕，等.HBsAg 携带及肝癌家族史与原发性肝癌发病年龄的相关性分析[J].国际肿瘤学杂志，2015，42（5）：324-326.

[3]郭若闻，杨森，曹林，等.原发性肝癌的中西医结合治疗进展[J].中西医结合肝病杂志，2019，29（6）：573-576.

[4]李茜.中晚期原发性肝癌中医证候分析[D].北京：北京中医药大学，2016.

（收稿日期：2020-09-17）