鲁文青，毛国顺，于冰洁

（1.安徽医科大学阜阳临床学院，安徽 阜阳236000；2.阜阳市人民医院，安徽 阜阳236000）

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48 h内发生的肺炎[1]，是儿科临床上一种常见疾病。CAP因其病情迁延不愈，导致传统治疗通常需要较长时间的抗生素、全身激素抗炎及丙种球蛋白支持治疗等，甚至需要机械通气等治疗措施，且部分患儿预后较差，发生肺纤维化，肺气肿等后遗症[2]。然而相当一部分的CAP患儿会因病因不明导致抗感染治疗效果不佳，进展为难治性肺炎。因此，明确难治性肺炎的病因具有非常重要的意义，明确病因后对症治疗，可尽快的控制病情，阻止疾病加重。我国的纤维支气管镜的使用开始于20世纪70年代，目前纤维支气管镜已成为一项重要的诊治措施，在儿科获得普遍应用，为明确难治性肺炎的病因带来了新的方法[3]。本研究选取本院儿科2019年8月至2020年5月收治的60例难治性CAP患儿作为研究对象，总结、分析纤维支气管镜下所见的特征，探究纤维支气管镜检查对难治性社区获得性肺炎的诊疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院儿科2019年8月至2020年5月收治的60例难治性CAP患儿，其中男37例，女24例；年龄40 d～14岁，其中＜3岁22例，3～6岁20例，6～12岁13例，＞12岁5例；3例来自PICU。

纳入标准[1]：①符合第八版《实用儿科学》CAP的诊断标准；②经临床规范抗感染治疗1周后疗效不佳，仍有反复发热、咳嗽等呼吸道表现；③正规抗感染治疗1周后影像学检查未见明显好转者。排除标准：①不能配合完成纤维支气管镜检查者；②合并有先天性心脏病、精神障碍者；③合并严重的基础疾病者。

1.2 临床表现 所有患儿均有咳嗽症状，发热者46例，吼喘11例，气促8例，腹泻4例，呕吐、纳差、胸痛各2例，皮疹1例。

1.3 影像学表现60例患儿中，胸部X线/CT检查示双侧肺炎者33例，左侧肺炎6例，右侧肺炎19例，陈旧性肉芽肿1例，气管外压狭窄1例，未见明显异常2例。其中合并肺实变32例，合并胸腔积液7例，合并肺不张1例，合并肺气肿1例。

1.4 纤维支气管镜检查 术前禁食水8 h，术前30 min肌肉注射阿托品，术前5 min予以咪达唑仑（0.1～0.2 mg/kg，最大用量5 mg）静脉注射，2%利多卡因气雾剂喷咽喉，经后鼻道氧支持下经鼻进入。术中监测患儿生命体征，先检查健康部位或病变轻微部位，再检查病变较重部位，可行支气管肺泡灌洗术清洗病变部位，术后医嘱继续禁食水，鼻导管吸氧及心电监护4 h。

2 结果

2.1 纤维支气管镜下表现 所有患儿镜下均有黏膜炎症损伤及分泌物（100.0%），黏液栓及痰液栓12例（20.0%），通气不良9例（15.0%），解剖学上的气管开口异常4例（6.6%），肉芽组织增生3例（5.0%），包括炎症1例，结核感染2例,气管软化3例（5.0%），气管狭窄者2例（3.3%），滤泡增生2例（3.3%），气管塌陷1例（1.6%）。

2.2 疾病转归 经纤维支气管镜检后对因治疗，47例（78.3%）患儿术后1周内病情明显缓解，9例（15.0%）患儿术后1～2周明显缓解，4例（6.6%）患儿明确病因后转上级医院或专科医院继续治疗。36例（62.0%）患儿影像学1周内明显吸收；8例（13.7%）患儿1～2周明显吸收；4例（6.8%）患儿2周后明显吸收，其中有2例患儿1个月后明显吸收；4例患儿转外院治疗后失访；6例患儿出院后失访。

3 讨论

儿童CAP是小儿尤其是婴幼儿常见的呼吸道感染性疾病，是儿童住院的常见原因，也是5岁以下儿童常见的死亡原因[4-5]。因儿童自身免疫力较为低下，抵御病原菌的能力较弱，病情进展常较迅速，易发展为难治性肺炎。小儿纤维支气管镜管径较小，塑形性好，能直接插入患儿气管、支气管及亚段支气管，可检查呼吸道黏膜是否正常，管腔有无变形，管壁运动情况，有无赘生物、出血、异物、窦道、解剖学异常、畸形类型等异常情况，也可用活检钳取支气管黏膜及肺组织活检，还可通过纤支镜下气管内导管吸引，支气管肺泡灌洗等取标本，已被广泛用于肺部疾病的诊治[3,6]。本研究结果表明，难治性CAP的病因除了常见的病原体感染的因素外，还存在其他病因导致患儿病情迁延不愈，如黏液、痰液栓，气管开口异常，肉芽组织增生，气管软化、狭窄、塌陷，滤泡增生等。临床医生难以发现病原体感染以外的因素，如得不到相应的治疗，一方面患儿的病情因得不到缓解，进一步加重，另一方面会增加患儿家属的心理压力及经济压力，应用纤维支气管镜检查可解决以上问题。对于存在黏液、痰液栓的患儿，明确病变部位后，通过纤支镜下气管内导管吸引，支气管肺泡灌洗等手段，不仅可作为有效的治疗手段，直接冲洗病变部位以改善肺泡、支气管通畅状态，而且可用做检查方法，取肺泡灌洗液做培养，可明显降低痰标本污染率，帮助确定病原，为临床准确用药提供指导，尤其适用于难治性肺炎[7]。气管支气管软化在小儿呼吸道发育异常中最常见[8]，是婴幼儿非感染性喘息的最主要因素[9]。大部分的气管软化不需要特殊的治疗，随着年龄的增长，气管软骨也会变得坚固，多数患儿在2岁左右，症状会逐渐缓解，合并有感染的患儿，经常规抗感染无效后，可选用气管、支气管支架植入术[10]。对于解剖学上的开口异常，如对患儿通气功能无影响或对患儿健康无影响时，可不作任何处理，否则需要相应的外科或介入手段来治疗。先天性气管狭窄在临床上较为罕见，发生率约为1/4 000[11]，治疗方案有手术和非手术两种，手术方式有气管、支气管成行术，补片术等，也可采用气管内支架放入的方案解决气管狭窄。通气不良的患儿可在纤支镜下找出原因，并通过相应的治疗手段予以根治。对于因非常规病原体感染导致久治不愈的患儿，可在纤支镜下发现其特征性表现，如结核感染的肉芽组织、支原体或EB病毒感染后的淋巴滤泡增生等，辅以相应的对症治疗，可显著提高疗效，改善预后、缩短病程[12]。

综上所述，小儿纤维支气管镜检查可作为一种治疗手段，对儿童难治性CAP具有显著疗效。如患儿入院时病情较重、疾病进展迅速或经正规抗感染治疗无效时，应尽早完善纤维支气管镜检查。