张茂华 徐杨斌 刘平

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳黏膜、鼓膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。临床上常以耳道溢脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要特点。慢性化脓性中耳炎反复发作后，鼓膜穿孔多无法自行愈合，而鼓膜穿孔又导致中耳炎反复发作、迁延不愈，若没有及时控制炎症并修补鼓膜，还容易导致耳聋、继发性胆脂瘤等并发症的发生，从而影响患者的生活质量。慢性化脓性中耳炎后遗的鼓膜穿孔多位于紧张部，根据穿孔位置可分为中央性和边缘性。鼓膜修补是防止慢性化脓性中耳炎干耳后再复发及提高中耳炎患者听力的主要方法，其目的在于使用自体组织移植修复鼓膜穿孔，使鼓膜保持正常的形态，并尽可能的恢复正常听力。传统的鼓膜修补手术是在显微镜下操作，随着耳内镜的广泛应用，因其微创、直观、易于学习等优点，目前单纯的鼓膜紧张部穿孔多采用耳内镜的方法进行鼓膜修补[1]。而对于修补材料的选择，目前多选用具有抗感染、抗负压及易维持鼓膜形态等特点的耳屏软骨－软骨膜[2]。文章选取2019年6月—2020年9月在科室住院并行耳内镜手术的患者，所有患者均在全麻下行耳内镜下耳屏软骨－软骨膜内植法鼓膜成形术，术后观察鼓膜生长及听力恢复情况，取得了满意的临床效果。具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年9月在科室行全身麻醉下耳内镜手术的30例（30耳）成人患者参与此次研究，年龄（41±17）岁，男性12例，女性18例。所选病例均为确诊慢性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔且干耳1个月以上的患者。所有患者均为鼓膜紧张部穿孔，气导听阈不超过60 dB HL。其中27例为中央性穿孔、3例为边缘性穿孔。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下进行手术。取仰卧头侧位，术中采用德国产Storz 0°直径2.7 mm耳内镜和高清内镜摄像、监视系统。消毒铺巾时，注意外耳道深部皮肤的清洁，以减少术后外耳道细菌或真菌的感染，从而影响鼓膜愈合。在配置15 mL的生理盐水中滴入10滴0.1%肾上腺素（规格：1 mL：1 mg，国药准字H35020177，福州海王福药制药有限公司），用上述溶液浸泡过的明胶海绵置入穿孔鼓膜及鼓室处，放置1 min，可减少术中出血，其后取出。先取耳屏软骨-软骨膜：于耳屏游离缘内侧约2 mm处弧形切开皮肤及皮下组织，切口离耳屏游离缘太远易导致取出的软骨不够宽，同时向左右下3个方向分离软骨及软骨膜，于软骨上缘下方约1～2 mm处切取带软骨膜的软骨约1.0 cm×1.0 cm，软骨不够大时、可向外耳道下壁分离延长，这样既可维持正常耳屏结构、又可取出足够大的耳屏软骨。缝合手术切口时注意止血，术后需注意压迫耳屏、防止耳屏血肿发生[3]。另可使用角膜刀根据鼓膜穿孔大小进行修整耳屏软骨-软骨膜，可将软骨修薄、也可用全厚软骨-软骨膜，再去除边缘软骨，使软骨膜比软骨大2 mm左右，并可在软骨表面用角膜刀做横形及竖行切口，使其呈栅栏状，这样更有利于植入物的塑性，减少局部卷曲上翘的可能，务必保持软骨膜的完整性。

在0°耳内镜下操作，先用尖刀切除穿孔缘外的全层鼓膜组织，约1～2 mm，部分残余穿孔边缘组织可以使用杯状钳清除干净，鼓膜有钙化斑的应尽量去除钙化斑。再使用直角刮匙，于穿孔缘处进入鼓室，将穿孔边缘鼓膜内侧的黏膜层上皮轻轻勺刮，制成新鲜移植床。在清除过程应特别需要注意锤骨柄前端的上皮组织，部分上皮组织可沿锤骨柄前端向内生长，包绕锤骨柄，因而在手术过程中需将此处上皮组织清除干净，避免鼓膜植入后日后形成鼓室内胆脂瘤。同时避免过多撼动听骨链，减少术后感音神经性耳聋耳鸣的出现。术中可在耳内镜下探查鼓室，镜下可清晰的显示听小骨、咽鼓管等鼓室内结构。在鼓膜穿孔处，将明胶海绵置入鼓室内，均匀填充鼓室，直至接近鼓膜。在填入明胶海绵时应特别注意鼓膜前下方及后下方处，此两处因无听小骨支撑容易出现植入物内陷而产生小裂隙。下鼓室可适当多填塞些明胶海绵，以防止因重力作用而导致移植物下移。将修整好的耳屏软骨-软骨膜，于穿孔缘处植入鼓室，铺放至残余鼓膜的新鲜移植床上，仔细调整移植片边缘，使耳屏软骨-软骨膜与新鲜移植床重叠处至少2 mm，这样既加大了植入物于残余鼓膜之间的接触面积，有利于术后鼓膜的生长，同时亦防止术后植入物的收缩而产生裂隙。外耳道植入物表面可先用含氧氟沙星滴耳液的明胶海绵填塞，然后再用小粒状碘纺纱条填塞固定。

术后嘱患者多采取患耳朝上位，防止植入物移位。同时避免擤鼻和吸鼻，减少咳嗽及喷嚏，防止出现中耳内外压力改变而导致移植物发生移位、内陷。术后1周拆除耳屏软骨处缝线。10 d后拔除外耳道碘仿纱条，清理外耳道明胶海绵。

1.3 观察指标

术后随访6个月，于术后1个月在耳内镜下观察鼓膜愈合情况，鼓膜表面干燥、无遗留穿孔，则为成功愈合。术后6个月查纯音测听，比较术前、术后气导听阈及气骨导差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料表示为（n，%），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后1个月观察鼓膜生长愈合情况，28例（28耳）修复穿孔鼓膜成功愈合，愈合率93.3%，2例（2耳）因术后感染鼓膜再次穿孔，遗留较小穿孔，经抗感染治疗后已干耳。术后6个月检测气导听阈（25.5±5.6）dB HL，与术前（40.5±10.5）dB HL相比，听阈明显提高，差异有统计学意义（t=6.904，P＜0.05）；术后气骨导差（10.5±5.8）dB HL，与术前（20.5±7.5）dB HL相比，气骨导差明显提高，差异有统计学意义（t=5.777，P＜0.05），听力改善明显。

3 讨论

近年随着耳内镜技术的迅速发展，相关耳内镜下手术亦不断更新改进。相对于显微镜手术而言，耳内镜视野更广，清晰度更高，操作更灵活，能清楚的看清鼓膜前下及后下方，并可清理一些隐匿的病变，术中可以通过对镜头的操控而看清鼓室内的解剖结构，减少了对患者头部的摆动，同时有0°、30°等不同角度的耳内镜可供选择[4]。并且耳内镜下更容易识别卷入鼓膜黏膜层上皮，准确铺放鼓膜移植物，术后疼痛轻，恢复快[5]。此外耳内镜相对于显微镜而言价格更加便宜，在基层医院更容易开展耳科相关手术。在鼓膜成形术中，内置法操作较为简单，所耗时长也更短。夹层法需术中做外耳道后壁皮瓣，术中翻瓣过程中若出血较多易污染镜面、影响视野，且因单手操作无法一边吸引一边清除病变，从而大大延长手术时间，同时翻瓣时不慎亦容易致皮瓣破损，对技术要求比较高[6]。外植法则容易出现鼓膜外移、前缘钝角愈合等缺点，而且边缘性大穿孔和残边少时鼓膜愈合成功率不高[7-8]。以往我院多采用颞肌筋膜作为植入物，其质地较软，在植入时由于血液相接触后容易卷曲，不容易塑型，容易出现内陷、移位或粘连，继发感染，鼓膜愈合率不佳[9]。而目前医院多采用耳屏软骨-软骨膜作为自体植入物，鼓膜愈合率高，术后1个月鼓膜愈合率达93.3%。在听力改善方面，术后6个月术耳气导听阈及气骨岛差均有明显提高，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。耳屏软骨-软骨膜取材方便，有一定韧性，易塑性，术中相对颞肌筋膜更利于铺放和固定，且代谢率低，抗感染强，易存活，鼓膜穿孔愈合率高，听力提高程度与颞肌筋膜无明显差别[10-12]，更适合作为鼓膜修补材料[13-14]。另外Aarnisalo等[15]研究显示，不管耳屏软骨-软骨膜的厚度多少，都不会影响术后听力，所以耳屏软骨-软骨膜是目前耳内镜修补鼓膜的最佳材料之一[16]。同时，耳内镜下鼓膜修补手术与传统手术相比，有缩短手术时间、减少平均住院日、减少手术并发症等优点[17]。

此外，笔者在设计耳屏软骨-软骨膜时，其大小一般要大于鼓膜穿孔边缘2 mm，并将移植物边缘软骨削除，使软骨膜比软骨大2 mm左右，中间软骨削薄，这样不仅有利于声音在传导过程中移植物震动，更好提高听力，同时也有利于植入物的塑性，减少局部卷曲上翘的可能。部分学者认为，在进行鼓膜成形术时，鼓室不需填充物，可获得较大的鼓室含气空间[18-19]。有了足够的鼓室含气腔，鼓膜和听骨链才能有效地震动，从而更有利于声音的传递[20]。这种情况需使移植物与残余鼓膜新鲜移植床贴附紧密，否则有可能因术后咳嗽、头位变化等原因导致移植物内陷、移位。故科室在行鼓膜成形术时，一般多于残余鼓膜前下方及后下方处填入明胶海绵，将残余鼓膜垫起，这样使移植物有一定的支撑，更好与残余鼓膜新鲜移植床的接触，避免术后移植物内陷移位的风险，同时也很好的保留了鼓室内大部分的含气空间。另外，有研究[21]认为鼓膜修补手术的关键是做好残余鼓膜的移植床，确保移植物有新鲜的血液供应，在铺放移植物时还要保证其不移位、卷边，而这些恰恰是耳内镜下用软骨-软骨膜修补鼓膜的优势[22]。

笔者所在科室通过回顾性分析耳内镜下耳屏软骨－软骨膜内植法鼓膜成形术手术30例（30耳），愈合率达93.3%，术后复查听力改善明显，取得良好的治疗效果。总之，耳内镜下耳屏软骨－软骨膜内植法鼓膜成形术，成功率高，操作简单，易于开展，并发症少。