——霍添琪 尹 畅

国家卫生健康委医院管理研究所 北京 100044

医疗安全(不良)事件是指在医院内被工作人员主动发现的，除患者自身疾病自然过程外的各种因素所致的不安全或不良事件。它一般分为两类：一类是需及时处置的或无需处置的及尚未形成事实的隐患，其可通过开展质量持续改进活动而避免发生；另一类是患者诊疗过程中意外发生的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误(国家法律法规明文规定医院应当署名通报的事件除外)[1]。目前，医疗安全(不良)事件的报告和处置，已是世界卫生组织关注的焦点[2]。本研究梳理了我国医疗安全(不良)事件管理工作，提出进一步管理方向，供医务管理者参考。

1 政策背景

2002年起，我国各级卫生行政部门及医疗机构按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发〔2002〕206号)和《关于统一使用重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件的通知》(卫办医函〔2002〕387号)要求，使用原重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件报告相关信息。

2007年，原卫生部将“鼓励主动报告医疗安全(不良) 事件”作为“患者安全目标”一项重要内容提出，全国各级医疗机构逐步探索并先后建立院内不良事件报告系统。但由于尚未出台关于医院如何建立、实施报告系统的官方模式和指导性文件，普遍存在制度不完善、医务人员依从性差、报告例数少、事件分析反馈不及时和系统改进作用尚未充分发挥等问题[3]。

2011年……