——徐锡武 张 静 蒋蕴雅 侯秀玉

电子病历是记录患者病情和医务人员诊疗活动的重要病历资料[1]，门诊电子病历是患者门诊诊疗过程的客观记录[2]。与欧美国家先发展门诊电子病历后发展住院电子病历不同，我国大部分医院都是先发展住院电子病历后发展门诊电子病历[3]，这与中国医院的门诊量大、单位时间就诊患者多有直接关系。长期以来，门诊电子病历建设和推广一直是各医院的短板。随着以电子病历为核心的医院信息化建设的不断深入，各医院也开始对门诊电子病历系统的建设和推广进行了积极探索。国家卫生健康委《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)》和《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》将门诊电子病历系统的普及应用作为4级的基础项[4]。北京医院于2019年10月对门诊电子病历系统进行了升级改造，通过周密的策划和精细的管理，推行结构化病历的功能升级，门诊电子病历的推广取得了显著效果。

1 门诊电子病历的推广难点

1.1 书写时间短

门诊电子病历与住院电子病历在书写方面有较大区别。住院电子病历通常是查完房后，由管床的住院医师进行书写，书写时间较充裕，医生可以慢慢录入和仔细推敲，主治医师、主任医师负责修改和审核。而门诊电子病历则要求接诊医生在完成该患者接诊后即刻完成病历书写。由于医生接诊患者较多，甚至1个出诊单元接诊达到50人～60人，平均1个患者不到5 min。……