——薛缪群 计长琴 刘景瑜 王 勤 石青青 陈园园 蒋 玥 朱颖春 山惠枝 贺方方 陆菲菲 孙小玲 孔 娜

1 主题选定

从上级重视、重要性、迫切性、圈能力四方面，采用“5-3-1”评价法对备选主题进行评价，共12人参与选题过程。最终，得分最高的“基于医护患协作的辅助生育治疗中卵巢过度刺激综合征全流程诊治模式构建”被选定为本次活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

名词定义：(1)不孕症是指男女双方同居1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。(2)体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET)及其衍生技术是指在可控范围内使用外源性的促性腺激素(Gonadotrophin，Gn)诱发多个卵泡同步发育和成熟，然后经阴道超声取卵、体外受精、胚胎培养等人工生育技术。(3)卵巢过度刺激综合征(Ovarian Hyperstimulation Syndrome，OHSS)即IVF-ET治疗后的严重并发症。OHSS发生率=发生OHSS的周期数÷治疗周期数×100%。

选题背景：自1978年世界第一例试管婴儿健康诞生以来，辅助生殖技术逐步形成了一个完整的生殖医学体系[1]。OHSS为体外受孕辅助生育的主要并发症之一[2-3]。它是在体外受精过程中伴随卵巢刺激的医源性不良事件，分为轻、中、重度三级[4]。发生OHSS后，如果不及时治疗可导致患者死亡[5-6]。因此，明确减少OHSS发生的治疗方案对于从事辅助生育技术的医务工作者非常重要[7-8]。然而，由于人群异质性以及对于药物反应的个体差异[9]，具体到每位患者以及不同促排方案下如何选择合适的干预措施目前尚没有定论[10-11]。

2 活动计划拟定

活动时间为2019年1月-12月，根据课题研究型品管圈活动十大步骤，P阶段所占时长为25.00%，D阶段所占时长为54.16%，C阶段所占时长为12.50%，A阶段所占时长为8.34%。

3 课题明确化

3.1 模式构建(图1)

图1 模式构建示意图

3.2 现状调查

2019年2月1日-15日，由圈员从人员、制度、信息、材料四方面，采用资料查阅、访谈、问卷调查、数据统计、抽样调研等方法，按照治疗前、治疗中、治疗后路线，对门诊、病案室、检验室、手术室、超声室、诊室等进行调查，见表1“现状水平”栏。

3.3 攻坚点挖掘与整合

全体圈员参与评分，就上级方针、圈优势、圈能力进行攻坚点选定。评价方式：优5分、一般3分、差1分，总分180分，根据“80/20”原则，144分及以上为选定攻坚点。见表1。

由表1可知，共选定24个攻坚点，依据各自共性与个性，整理合并为3大攻坚点：(1)制定诊疗干预措施；(2)建立OHSS诊治流程管理制度；(3)提升患者协同度。

表1 攻坚点挖掘

4 目标设定

依据有关指南以及文献报道[12-21]，制定活动目标如下：(1)辅助生育中重度OHSS发生率从4.02%降低到2.00%；(2)患者系统病情知晓率从38.00%提高到80.00%；(3)高危患者门诊就诊等待时间从77.00 min缩短到20.00 min；(4)发生OHSS并发症患者就诊满意度从62.00%提高到90.00%。

5 方策拟定(表2)

表2 方策拟定

6 最适方策追究

应用障碍消除判定表对每个方策进行判定(表3)，最终整合为3大方策群组：(1)构建疾病关键诊治点策略；(2)建立全流程医护管理模式；(3)多方位、多渠道加强患者宣教。经得失表、PDPC法判定，对策群组均可行。

表3 障碍消除判定表

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：构建疾病关键诊治点策略

方策实施：(1)利用回顾性数据建立高危患者预测模型[22]。(2)增加患者临床预处理流程。①预测方面，既往腹水量预测指标不统一，从Gn用量、扳机日≥14 mm卵泡数两个指标构建预测模型。实证分析表明，该模型特异度及阴性准确率较高。②评估方面，既往评估方法不准确、不安全，选用计算更容易的未加入身高因素的回归方程Y=-256.554+10.452X作为腹腔积液量推测公式。为使用便捷，将公式简化为Y=10.5X-250，将超声腹水预测量>1000 mL作为穿刺放腹水指标。③治疗方面，采用“防+治”综合治疗措施。(3)根据AMH水平，从方案选择、剂量选择、扳机药物以及放弃移植等进行干预。(4)对于已发生OHSS患者给予早期穿刺放腹水，减轻症状，降低严重程度。

效果：中重度OHSS发生率明显下降；患者病情知晓率上升为52%；发生OHSS患者满意度为81%。

方策群组二：建立全流程医护管理模式

方策实施：(1)组建专案小组，对OHSS患者实施医护干预。(2)小组定期开展会议及病例讨论。(3)成立微信群，加强医护沟通，对各项措施做到人员明确、对接顺畅。(4)针对重点患者制定专案，指定专人负责，使患者干预、随访有效执行。(5)与其他科室及时沟通，加强多学科协作，团队内信息公平、透明，以患者病情需求为首要解决问题。(6)加强中医科干预，实现长期治疗。(7)对肥胖型患者实施慢病管理策略,从整体评估、药物管理、饮食管理、运动管理、情绪管理、健康教育等方面进行干预并落实随访。(8)制定慢病管理流程，指定专人负责，定期向团队汇报患者情况，出现问题及时求证，由团队共同协商制定对策方案。

效果：中重度OHSS发生率下降至1.8%；患者病情知晓率上升为65%；患者就诊等待时间缩短为45 min；发生OHSS患者就诊满意度上升为87%。

方策群组三：多方位、多渠道加强患者宣教

方策实施：(1)对高危患者开展专题宣教。(2)增加患者宣教次数。①开设微信群，每天发送宣教内容；②对于重点患者，指定小组跟进，并制定专属宣教内容与跟进服务方案；③每次宣教后积极确认宣教效果，确保患者已知晓，对于不知晓内容第一时间解答；④每周固定时间在微信公众号或抖音进行直播。(3)开通微信公众号，丰富宣教形式。由专人对微信公众号内容进行梳理，分享成功案例，增强患者治疗依从性。(4)制定宣教相关制度并及时修订，宣教过程与结果纳入考核。

效果：中重度OHSS发生率下降为1.60%；患者病情知晓率上升为87%；患者就诊等待时间缩短为18 min，发生OHSS患者满意度提升为92%。

8 效果确认

(1)有形成果。辅助生育中重度OHSS发生率从4.02%降低到1.60%；患者系统病情知晓率从38.00%提高到87.00%；高危患者门诊就诊等待时间从77.00 min缩短到18.00 min；发生OHSS患者就诊满意度从62.00%提高到92.00%。

(2)无形成果。活动后，圈员在QCC手法、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

共形成了11个标准化操作流程，分别为：OHSS高危患者诊治流程，突发意外事件应急预案与流程操作规范，并发症患者病案管理制度规范，经阴道超声引导下穿刺放腹水操作规范，患者满意度调查管理流程，多囊卵巢综合征诊疗规范，临床患者沟通管理规范，宣教护士岗位职责，高危患者随访管理制度，科室对外宣传医患沟通管理制度，辅助生育疑难病例讨论制度等。

10 检讨与改进

经分析，本期活动存在评价指标不够丰富，时间安排合理性欠佳等不足，计划在下一步工作中予以改进。

下一期活动主题：利用机器学习构建辅助生育临床决策智能辅助系统。

说明：薛缪群、计长琴为共同第一作者。