王熙，李渊，宋建平，胡珺婷，陈璐，韩震，徐桂冬

病毒性心肌炎（VMC）作为威胁人类健康的重要疾病，年患病率约10～22/10万[1]。其中重症者起病急、进展迅猛[2]，急性期病死率高[3]，因此及时诊断非常重要。由于VMC临床表现多样，缺乏特异性检查，而诊断金标准的心内膜心肌活检在临床并不常用，导致其临床诊断相当困难[4,5]。目前临床上对重症VMC的诊断及心功能的评价方法中，超声心动图以其安全无创、实用价廉等特点，成为诊断和评价重症VMC的重要辅助检查。

重症VMC患者的超声心动图表现多种多样，无特异性。EMPS综合了心脏重构、收缩功能、舒张功能、瓣膜情况、肺动脉压力各因素，能更全面的反应心脏结构及功能的改变[6]。本研究主要探讨超声心动图及其多参数评分的应用价值，为重症VMC患者的早期诊断及病情评估提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 纳入2007年1月至2018年12月于苏州大学附属第一医院符合VMC诊断标准的患者147例，其中将重症VMC患者作为重症组（n=51），其余为非重症组（n=96）。所有患者诊断参考中华心血管病杂志编辑委员会、世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组制定的关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准[7]。如患者有心力衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ级）、心源性休克、阿斯综合征、持续性室性心动过速、心室颤动、心脏骤停等一项或多项表现，即可诊断为重症VMC。

1.2 方法 采集、分析患者的临床资料，包括发病年龄、男女比例、首诊体征、心肌酶谱[肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）]、肌钙蛋白I（TnI）、血常规、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、心电图等。入院24 h内（治疗前）及出院前48 h（治疗后）进行超声心动图检查[主要参数：室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒张末期内径（LVDd）、左室收缩末期内径（LVDs）、左房内径（LAD）、左室射血分数（LVEF）、右房内径、右室内径、下腔静脉内径及吸气期塌陷率、室壁运动、二尖瓣口舒张早期最大血流速度（E）、舒张晚期最大血流速度（A波）、测量E峰下降时间、计算E/A、二尖瓣环室间隔、左室侧壁舒张早期最大运动速度（e"），计算平均e"和E/e"、瓣膜返流程度、肺动脉收缩压（PAS）]，并计算EMPS。具体EMPS的分层评分标准按照美国超声心动图协会（ASE）、欧洲超声心动图协会（EAE）的指南或推荐而定[6,8,9]（表1）。出院后1年随访堪萨斯市心肌病变问卷（KCCQ）[10]。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；应用Logistic回归模型分析独立的相关因素。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料及预后比较 两组临床资料比较，重症组血压较低，心率较快，白细胞计数、中性粒细胞计数、hs-CRP、AST、LDH、TnI、住院天数显著高于非重症组。临床预后情况比较，重症组患者院内病死率达19.61%（10/51），非重症组院内死亡率为0（0/96）；重症组KCCQ显著高于非重症组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。非重症组4例进展为扩张型心肌病，与重症组（0例）差异无统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 超声心动图多参数评分（EMPS）的评分标准

表2 两组临床资料及预后比较

2.2 两组患者超声心动图参数及EMPS比较 治疗前，两组患者LVEF均显著下降，重症组EMPS、IVS、LVPW大于非重症组，LVEF、LVDd明显小于非重症组。治疗后，两组患者LVEF均明显提高，EMPS、LVDs均显著减小，重症组IVS、LVPW明显缩小，EMPS仍明显大于非重症组，LVDd明显小于非重症组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

2.3 Logistic回归分析重症VMC相关预测因素 单因素分析结果显示收缩压、心率、WBC、中性粒细胞计数、hs-CRP、TnI、LVEF、EMPS与重症VMC相关；对以上有统计学意义的变量行多因素Logistic回归分析显示，EMPS、TnI、心率、收缩压为重症VMC的独立预测因素（表4）。

3 讨论

重症VMC患者病情来势凶猛，常会出现严重心力衰竭和心律失常[11]，导致急性期死亡。本研究中，重症VMC患者占VMC的34.69%，重症组患者死亡率达19.61%，而非重症者无死亡，与Ammirati等[12]研究报道相似。一般临床资料比较发现，重症VMC患者就诊时血压低，心率快，住院时间长，且收缩压、心率为重症VMC的独立预测因素；提示重症VMC病情重，如不及时干预，可迅速进展，导致死亡。

VMC是由于心肌非特异炎症导致心肌损伤；WBC、中性粒细胞计数、hs-CRP作为常见的炎症反应标志物与VMC有着密切关系，心肌酶谱、肌钙蛋白是判断心肌损伤严重程度的重要方法[13]，且肌钙蛋白的灵敏度和特异度优于心肌酶谱[14]。本研究发现，重症VMC患者的炎症反应标志物（白细胞计数、中性粒细胞计数、hs-CRP）、AST、LDH、TnI显著高于非重症组，且TnI为重症VMC的独立预测因素。炎症反应标志物、心肌标志物升高的水平与病情严重程度相关，有助于重症VMC的诊断及进行病情评估。

表3 两组患者超声心动图参数及EMPS比较（±s）

表3 两组患者超声心动图参数及EMPS比较（±s）

注： LVDd：左室舒张末期内径；LVDs：左室收缩末期内径；LAD：左房内径；IVS：室间隔厚度；LVPW：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分数；EMPS：超声心动图多参数评分；与重症组治疗前比较，aP＜0.05；与重症组治疗后比较，bP＜0.05

参数 重症组 非重症组治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值LVDd（mm） 47.03±5.82 48.17±6.58 0.173 52.83±5.88a 54.30±4.76b 0.063 LVDs（mm） 37.33±8.40 31.54±7.46 ＜0.001 38.46±5.78 31.67±5.50 ＜0.001 LAD（mm） 33.48±3.53 33.92±6.36 0.215 34.45±4.67 33.17±4.20 0.597 IVS（mm） 11.50±2.90 8.65±1.35 0.029 9.47±1.59a 9.89±4.91 0.636 LVPW（mm） 10.25±1.98 8.33±1.41 0.040 8.91±1.19a 8.50±1.24 0.154 LVEF（%） 37.46±8.01 60.35±12.73 ＜0.001 47.65±12.33a 63.27±7.93 ＜0.001 EMPS 2.69±1.50 0.65±0.92 ＜0.001 1.35±0.80a 0.34±0.51b ＜0.001

表4 重症VMC患者多因素Logistic回归分析结果

对于重症VMC患者，超声心动图能够快速评估心脏结构和功能，并进行鉴别诊断，是大多数重症VMC的首选检查。Shillcutt等[15]研究显示，重症VMC的超声心动图特征，除心功能障碍外，还可表现出因心肌水肿导致的左室肥厚，但并不扩大。这是一种动态的病理过程，随时间推移会逐渐消失[16]。相对于非重症者，重症VMC患者如能够存活到恢复状态，则其收缩功能的恢复程度更高[17]。本研究显示，患病早期，重症VMC患者IVS、LVPW明显增厚，LVEF显著下降，说明重症VMC心肌炎症反应、水肿更严重，心室重构、心功能减退更明显。治疗后，两组患者的LVEF均显著提高，LVDs均明显缩小；重症组IVS、LVPW明显减小，LVDd变化不明显，但明显小于非重症组。根据此结果可以肯定，绝大部分VMC的患者的LVEF有不同程度下降，重症者下降更为明显。而经过治疗后，两组患者的LVEF可明显恢复，LVDs也随病情好转逐渐缩小，且重症VMC患者心肌水肿、心室重构、心脏收缩功能恢复程度更为显著。也有研究利用超声心动图来评估类似急性冠脉综合征的心肌炎患者冠状窦血流情况，发现早期冠状窦血流减少，随时间推移而恢复[18]。另外，二维和三维斑点跟踪技术的出现，可细微、准确评估心肌炎患者左室全局和区域功能[19]，因此，超声心动图对VMC的随访仍有广阔的临床前景。

超声心动图可提供心脏结构、心功能及血流动力学方面的大量信息，但在临床实践中，往往偏重于LVEF、瓣膜返流等单一信息的利用，而不能评估心脏的整体功能。EMPS综合了心脏重构、收缩功能、舒张功能、瓣膜情况、肺动脉压力各因素，来评估心脏整体功能，其在慢性心力衰竭诊疗中的价值已被证实[6]。本研究通过分析VMC患者的超声心动图参数显示，治疗前重症组EMPS显著高于非重症组；治疗后两组EMPS值均显著减小，但重症组仍显著高于非重症组；通过多因素线性回归分析显示，EMPS为重症VMC的独立预测因素，提示EMPS可作为鉴别重症VMC的重要指标，对重症VMC的诊断及病情评估有一定价值。但其临床应用仍需大规模、前瞻性研究证实。

VMC的预后根据其类型的不同有很大的差异：大部分患者可完全治愈；部分患者进展为慢性心力衰竭或难治性心力衰竭[20]。重症VMC患者的超声心动图常表现为室间隔、左室后壁增厚，收缩功能减退，左室舒张末内径正常，而其病理改变具有一定自限性及可逆性[21]。多数重症患者度过急性期后，其心脏结构和功能可完全恢复，较小的左室内径和较大的左室厚度均与改善预后相关[15,22]。随访KCCQ发现，重症VMC患者生活质量高于非重症者；说明度过重症VMC急性期的幸存者远期预后较好。从随访中我们了解到，症状越明显的患者依从性越好，对心功能康复的了解越多，可能与相对良好的远期预后相关。

本研究分析了重症VMC的部分临床特征及预后，证实了系列超声心动图的表现及EMPS对于早期预警重症VMC具有重要价值。但本研究为单中心回顾性研究，样本量偏小，时间跨度大，研究结果存在一定局限性。本研究仍在持续随访中，以观察影响VMC远期预后的因素，探索更多超声心动图在重症VMC随访中的价值。