陈虎,李欣,刘健,高峰,陈泰宇

胃静脉曲张并出血是门脉高压较为常见的并发症，死亡率比较高[1]，常通过药物治疗(包括非选择性β受体阻滞剂、生长抑素等)、镜下治疗(内镜下套扎治疗、曲张静脉组织胶硬化剂注射等)、外科手术及介入等方法治疗和预防[2]。目前国内越来越多的医院开始采用“三明治”注射法[3]。聚桂醇作为治疗EV的常用硬化剂,能够增大血管内皮接触面,延长接触时间,增加止血效果[4-5]，还可减少组织胶的用量[6]。肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)发病机制复杂，涉及高氨血症、脑能量代谢、氧化应激、胆汁酸盐、神经递质功能障碍、和神经炎性反应等[7]。HE是组织胶注射治疗后的少见并发症。本文报道1例患者比较罕见，肝硬化食管胃静脉黄张(gastrooesophageal varices, GOV)破裂大出血，在急诊胃镜下组织胶硬化剂止血术后发生HE及肝衰竭的诊疗过程，分析导致这两种并发症的原因，以期对临床诊疗提供一定的借鉴与参考。

1 病历资料

患者女，75岁。因呕血、解黑便1 h于2019年8月6日凌晨1点入院。患者入院前1 h无明显诱因下开始呕吐咖啡色液体数次，其中混有暗红色血凝块，总量约1 000 mL。解黑色稀便1次，量约250 g。感头昏、胸闷、出冷汗、全身乏力，轻微咳嗽，无咳痰、发热、腹痛、胸痛、咯血。其他病史：①2型糖尿病史12年；②慢性支气管炎病史10年；③冠心史3年；④否认肝病史；⑤诉服用保健品10年。

入院查体：平车推入院，血压82/48 mmHg，心率108次/min，神志清，精神差，全身湿冷，面色苍白，唇色、睑结膜、四肢末梢皮肤苍白，肠鸣音8次/min。

入院实验室检查：血常规，HGB 82 g/L、RBC 2.69×1012/L、HCT 23.4%、PLT 87×109/L；肝功能示，ALT 10 U/L、AST 21 U/L、TBiL 24.2 μmol/L(↑)、DBiL 10.3 μmol/L、Alb 28.2 g/L(↓)、A/G 1.0(↓)；凝血五项：凝血酶原时间18.5 s(↑)、国际标准化比值(INR)1.44(↑)。腹部B超示：①肝硬化；②胆囊继发性改变；③脾脏增厚；④腹水。各项肝炎抗体均提示阴性，输血前检查未见异常。心电图：窦性心动过速、左前分支传导阻滞、ST-T变化、顺钟向转位。

入院诊断：①急性上消化道大出血，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂？消化性溃疡并出血？②失血性休克。③急性失血性贫血。④型糖尿病。⑤冠状动脉粥样硬化性心脏病。⑥慢性支气管炎。

入院后第5个小时，患者再次呕吐鲜血500 mL，遂行急诊胃镜下组织胶硬化剂止血术。术中所见：距门齿20 cm开始食管四壁黏膜多条静脉隆起，呈蚯蚓状和蛇形迂曲隆起，部分呈瘤样，直径0.8～2.0 cm，见数处红色征(图1A)。贲门齿状线三点方向见1白色血栓头及鲜血(图1B)，倒镜在血栓头下方胃底血管内注射3 mL聚桂醇美兰+0.5 mL外科胶GLUBRAN2(图1C)，即刻止血成功(图1D)。术后无出血，触碰局部变硬，术后部分食管静脉蓝色灌注。胃体见大量鲜血。冲洗后无活动性出血。胃窦前壁见1处溃疡，直径约1.2 cm，表面覆黄白苔，无出血。十二指肠大量鲜血。冲洗后无活动性出血。手术顺利完成。术后患者血压上升至110/70 mmHg，继续给予下述治疗：①吸氧、监护、卧床、禁食；②艾司奥美拉唑；③奥曲肽；④补充血容量；⑤调控血糖、营养支持等对症治疗。

图1 入院5 h后内镜下急诊止血术中 A：食管静脉曲张，并见鲜血；B：贲门下方血栓头；C：组织胶硬化剂注射；D：止血成功

检验报告病毒性肝炎结果：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均阴性。自身免疫学肝病结果全部正常。6日18点(术后12 h)开始出现意识障碍，昏睡-浅昏迷-深昏迷，两肺湿罗音。晚上复查血常规对比，HGB 85 g/L，与入院时82 g/L相当；TBiL由入院时24.2 μmol/L，升高到56.0 μmol/L；ALT由入院时10 U/L升高到589 U/L，AST由入院时21 U/L升高到2 410 U/L。经神经内科、感染科、心内科会诊及科内讨论，补充下列诊断：HE、急性肝衰竭、肺部感染。加用下述治疗：①生理盐水清洁灌肠、乳果糖保留灌肠；②肝安及精氨酸补充支链氨基酸；③异甘草酸镁降酶；④输血浆补充凝血因子、白蛋白；⑤视血压情况适当利尿、甘露醇减轻脑水肿；⑥抗生素改为注射用亚胺培南西司他丁钠静滴加强抗感染；⑦纠正电解质紊乱等对症支持治疗。患者昏迷48 h后，神志逐渐清醒，肝功能逐日好转。CT检查诊断：左肺下叶感染可能性较大，双侧胸腔积液；肝硬化，脾大，门脉高压，左肾静脉明显增粗，提示分流可能性大，肝脏多发性囊肿。颅脑MRI平扫未见异常，排除脑栓塞。8月14日行内镜下精准GOV断流术(ESVD)，术中胃镜所见：距门齿20 cm开始食管四壁黏膜见多条静脉隆起，呈蚯蚓状和蛇形迂曲隆起，部分呈瘤样，直径约0.8～2.0 cm，见数处红色征(图2A)，上次组织胶止血处少量排胶(图2B)；胃底见多条静脉曲张，用1枚钛夹限流(图2C)，分8点顺序每点注射3 mL聚桂醇、0.5 mL意大利组织胶GLUBRAN2(图2D、图2E)，局部硬化，共使用4支1 mL组织胶、8支波科体内注射治疗针(一次性)及聚桂醇注射液50 mL，术后无出血，触碰局部变硬，术后食管静脉蓝色灌注(图2F)，穿刺食管静脉无出血(图2G)。

图2 入院后第9天ESVD术 A：食管红色征；B：贲门排胶；C：钛夹限流；D：顺镜血管内注射；E：倒镜血管内注射；F：术毕食管静脉蓝色灌注；G：术毕食管针扎不出血

术后留院观察1周，CTV提示：贲门胃底联通血管的区域都是组织胶填充，食管没有明显静脉血流，胃底血管穿通支也没有进入胃壁(图3)。患者身体逐渐康复，肝功能等各项生化指标基本恢复正常，带药出院。

图3 出院前门脉CT增强影像

2 讨论

肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。晚期出现肝功能衰竭、门脉高压和多种并发症。而门静脉高压最常见的并发症是急性GOV，病死率高达40%，再出血率高达60%[8]。20世纪90年代初，Sarin及Kumar等[9]首次提出了较为简单的胃静脉曲张分型，是目前应用最广泛的胃静脉曲张的分型方法。根据胃曲张静脉与食管曲张静脉之间的关系，分为GOV和孤立性胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV)。根据共识意见GOV型中曲张静脉在小弯侧向下延伸2～5 cm的称为GOV1型，曲张静脉延伸至大弯侧迂曲甚至呈球状的称为GOV2型；IGV型中见于胃底的称为IGV1型，主要见于胃窦的称为IGV2型[10-11]。本例患者根据此分型属于GOV1型。食管静脉曲张LDRf分型是以曲张静脉位置(L)、直径(D)、Rf来描述曲张静脉,特别是Rf值的引入，使在治疗时机选择方面较以往分级方法更有指导性意义[12]。根据此分型方法，属于Les m i gf D2Rf2型。

急性静脉曲张性出血患者在治疗上应首先恢复血流动力学稳定，预防性地使用抗生素以避免出血后感染，并使用乳果糖预防HE。12 h内应尽快安排急诊内镜检查，常用治疗手段包括内镜下食管曲张静脉套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)、食管曲张静脉硬化注射(endoscopic injection sclerotherapy)和胃静脉曲张组织胶治疗等。在药物及内镜治疗无效且无禁忌症的情况下应紧急实施经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治疗[4]。TIPS是一种使用金属支架在肝静脉与肝门静脉间形成分流的微创介入手术，可以有效降低门脉压力。目前，内镜下组织胶注射治疗已成为胃静脉曲张出血的一线治疗方法[13-14]。本例患者采用组织胶注射治疗。李坪等[15]研究认为,采用聚桂醇+组织胶+空气+0.9%氯化钠溶液的改良“三明治”法注射有助于同时消除食管和胃内的曲张静脉,且不会增加异位栓塞的风险。聚桂醇可以引起血管的化学性炎症，达到闭塞血管的目的，又利用了组织胶能迅速封闭针眼达到止血目的，既可以减少组织胶用量，又可以减少异位栓塞的发生[16]。组织胶治疗强调：血管内注射，完全注射，减少排胶性溃疡。为降低异位栓塞的风险，也可进行少量多点注射。对于胃肾分流和脾肾分流的患者，应先使用钛夹或尼龙绳阻断部分血流，防止异位栓塞[17]。

在严重的肝功能障碍或门体分流时容易引发HE，其中肝硬化是HE的主要基础疾病。而药物及肝毒性物质、自身免疫性肝病、严重感染也可导致肝衰竭。目前，氨中毒学说仍是HE发病机制的经典学说之一。当肝严重损伤时血氨进入脑组织使星形胶质细胞使谷氨酰胺合成增加，导致细胞变性、肿胀及退行性病变，引发急性认知功能障碍[18]。若是在急性肝功能衰竭基础上发生HE，常在起病数日内由轻度意识错乱迅速发展至深度昏迷甚至死亡。胃肠道出血可以导致蛋白质分解增加，导致产氨的增加[19]。同时受疾病本身影响，消化吸收能力有所减弱，肠内未经消化的蛋白质等日益增多，肠道内氨吸收不断增加。有研究提示血氨水平与肝功能分级密切相关，可导致HE等严重并发症[20]。

本例患者入院检查甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝阴性，自身免疫性抗体阴性。并排除Wilson病及血吸虫病。家属诉患者近10年来每天服用15种保健品及药酒，由此考虑其肝硬化的主要原因为长期服用保健品与药酒引起的药物性肝炎、慢性酒精性肝病。在内镜下使用组织胶硬化剂进行急诊止血后，患者于术后8 h出现浅昏迷，并于次日上午进展至深度昏迷，ALT与AST急剧升高提示肝功能衰竭并出现A型HE。综合考虑发生HE的原因是上消化道大量出血导致血氨升高。另外，失血性休克可引起肝细胞缺血缺氧，导致爆发性肝衰竭；肺部感染亦可诱发肝衰竭。该患者组织胶硬化剂急诊止血术后出现HE和肝衰竭，笔者认为与胃镜下止血的手术方式无关。

本例肝硬化胃静脉曲张破裂出血患者合并HE、肝衰竭发生，在以往临床工作中较为罕见。我们对于此例患者的体会是，即使对老年患者急性出血仍须积极内镜下止血挽救生命，对于HE、肝衰竭等严重并发症认真查找病因，采取针对性治疗。