欧梅珍，谢凤姣，周芳芳，邓云爻

(南方医科大学第三附属医院普通外科，广东 广州 510630)

安全、可靠的静脉通道对恶性肿瘤患者的治疗与护理至关重要[1-2]。近年来，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)在中国恶性肿瘤患者化疗过程中的使用日益普及，并发症的研究及防护成为医护人员非常关注的课题。相关研究表明，PICC可引起如导管阻塞、断裂、破裂、异位、移位、脱出，以及渗液、渗血、静脉炎、静脉血栓等并发症[3]。PICC可选择上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。而有研究表明，PICC经头静脉穿刺机械性静脉炎发生率较贵要静脉高[4-5]。本研究回顾性分析了192例恶性肿瘤术后化疗行PICC术患者的临床资料，探讨了不同静脉入路等因素与机械性静脉炎发生的关系,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2017年5月至2019年4月本院普通外科收治的行恶性肿瘤术后化疗PICC患者192例，其中男87例，女105例；年龄17～92岁，平均(46.00±15.47)岁；传统盲穿置管128例，B超引导下穿刺64例；左上肢置管92例，右上肢置管100例；贵要静脉入路137例，肘正中静脉入路30例，头静脉入路17例，肱静脉入路8例。192例患者均签署本研究知情同意书，无既往PICC史，排除上腔静脉压迫综合征、乳腺癌根治术后患侧等置管禁忌证。

1.1.2置管材料 PICC材料为美国巴德公司生产的4 Fsingle lumen三向瓣膜导管,型号为7617405。透明敷料为安舒安公司生产，型号为10 cm×12 cm。接头为可来福公司生产的T型正压接头。喜辽妥软膏为德国三共制药产品,通用名为多磺酸粘多糖乳膏。PICC敷料包为由巴德公司提供的消毒包。

1.2方法

1.2.1置管操作 192例患者均由具有PICC资格的临床专业护士执行置管操作，在置管前进行健康宣教并签署置管知情同意书，于置管前正常饮食，尤其是饮水量保证基本的血液循环，避免空腹而呈脱水状态，以免因血容量不足导致静脉塌陷影响穿刺和置管。采取平卧位手臂外展与躯干成45°～90°插管，置管后拍胸部X线片确认管端位置，异位者在X线片透视下调整至合理位置。详细记录患者姓名、性别、年龄、住院号、置管型号、插管方式、穿刺血管、穿刺部位、穿刺日期、置管长度、导管尖端位置等临床参数，测量双侧上臂臂围并与置管前对照，并且每班做好交接、观察与记录。置管成功后24 h内按无菌操作原则更换敷料，置管后第1天于置管侧上臂热敷，每天3次，每次15～20 min，热敷完毕挤出喜辽妥软膏2～3 cm涂抹于上臂，并轻轻环形按摩至肩部及腋窝，使药膏充分渗透入皮肤，每天3次，连续使用3 d；置管侧手握弹力球锻炼，每天3～4次，每次30～40下，连续锻炼3 d；静脉滴注时抬高患肢。以后管道维护每1次，包括无菌原则下更换敷料、正确冲管及封管、冲洗导管腔及封管时使用20 mL以上注射器做脉冲方式冲管及正压封管、防止局部压强过大而损坏导管等。

1.2.2观察指标 记录置管期间内静脉炎出现情况。根据美国静脉输液护理学会制定的《静脉炎分级标准》判定静脉炎程度：(1)Ⅰ度为静脉滴注部位发红、伴或不伴疼痛；(2)Ⅱ度为静脉滴注部位疼痛，伴发红和(或)水肿；(3)Ⅲ度为静脉滴注部位疼痛，伴发红和(或)水肿，形成条索样物，可触摸到条索状静脉；(4)Ⅳ度为静脉滴注部位疼痛，伴发红和(或)水肿，形成条索样物，可触摸到条索状静脉，长度大于2.5 cm，并有脓液渗出[6]。

1.3统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用logistic回归明显分析相关风险因素。计算优势比(OR)及95%可信区间(95%CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1机械性静脉炎与各相关临床参数的关系 机械性静脉炎与不同静脉穿刺入路相关,差异有统计学意义(P<0.05)；与性别、年龄、插管方式、穿刺部位、穿刺手臂、一次置管失败、管端位置无关，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 机械性静脉炎与各相关临床参数的关系[n(%)]

2.2发生机械性静脉炎的风险因素 经肘正中静脉穿刺入路较贵要静脉更易发生机械性静脉炎、经头静脉较贵要静脉穿刺入路更易发生机械性静脉炎(OR=3.765、7.810，95%CI：1.446～9.802、2.596～23.489，P=0.007、0.001)。经肱静脉穿刺与机械性静脉炎的发生无关(OR=1.255，95%CI：0.144～10.96，P=0.837)。经肘正中静脉、头静脉穿刺入路(优势比=0.302、0.103，95%可信区间：0.110～0.831、0.03～0.339，P=0.021)及一次置管失败(优势比=3.840，95%可信区间：1.150～12.814，P=0.029)是发生机械性静脉炎的独立危险因素。见表2。

表2 发生机械性静脉炎的风险因素

3 讨 论

3.1肘正中静脉及头静脉穿刺较贵要静脉穿刺增加了发生机械性静脉炎的风险 本研究结果显示，机械性静脉炎的发生与不同穿刺血管置管有关，在不同静脉穿刺的选择中经肘正中静脉穿刺入路较贵要静脉更易发生机械性静脉炎、经头静脉较贵要静脉穿刺入路更易发生机械性静脉炎(OR=3.765、7.810，95%CI：1.446～9.802、2.596～23.489，P=0.007、0.001)，而经肱静脉穿刺较贵要静脉穿刺置管比较，差异无统计学意义(P>0.05)。通常上肢PICC可选择贵要静脉、肘静脉、头静脉及肱静脉穿刺入路。既往多项研究均表明，经贵要静脉穿刺可降低机械性静脉炎发生率[7-8]。贵要静脉位于皮下组织，位置表浅，透过皮肤在体表易于看见，多吻合成静脉网，无动脉伴行。近心端受到压迫或压力增高时血流较为缓慢，且常出现静脉充盈。同时，贵要静脉相对管径较大，行程较短直，注入深静脉角度较小，未发现明显变异；而相对贵要静脉，肘正中静脉在肘窝处管径虽然较大，穿刺点较体表浅，但其汇入头静脉或贵要静脉的变异较多，汇入角度较大；头静脉管腔直径相对较小，前粗后细，且高低起伏，大部分在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处的角度较大，汇入锁骨下静脉时有一静脉瓣，PICC推进至此时易反折入腋静脉或进入开口于此的胸外侧静脉[9]，这些均为贵要静脉穿刺降低机械性静脉炎、提高穿刺成功率提供了解剖基础。本研究再次验证了在前臂行PICC时应首选贵要静脉穿刺，肘正中静脉次之，避免头静脉穿刺置管。但值得一提的是，本研究结果显示，经肱静脉穿刺与贵要静脉穿刺比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肱静脉作为肘上穿刺血管之一，2条肱静脉与肱动脉紧密伴行，位置较深，随着B超引导结合改良塞丁格技术的日渐普及，当贵要静脉无条件作为置管静脉时选择肱静脉行PICC不失为一优先之选。据文献报道，B超引导肱静脉穿刺一次置管成功率及机械性静脉炎比较并无差异[10-11]。而国外在针对PICC相关性血栓的研究结果显示，肱静脉穿刺入路发生上肢深静脉血栓较肘正中静脉及头静脉高，但无统计学意义(P>0.05)[12]。从肘上较粗的肱静脉穿刺置管可减少肘部运动对血管壁的刺激及导管内外的进出，从而降低血管相关感染、机械性静脉炎等并发症发生率，故经肱静脉行PICC值得临床推广应用。

3.2一次置管失败增加了发生机械性静脉炎的风险 本研究结果显示，一次置管失败是发生机械性静脉炎的危险因素(OR=3.840，95%CI：1.150～12.814，P=0.029)，一次置管失败导致的反复穿刺置管及调整，损伤静脉壁及静脉瓣膜是导致机械性静脉炎的主要原因。导致一次置管失败的原因主要包括操作者经验不足或紧张、患者血管条件差等[13]。一次置管失败不仅会加重患者恐惧心理，还可能导致患者心理脆弱，影响疗效；同时也给护士带来心理压力，增加了工作量。因此，不论是患者还是护士均希望能一次穿刺成功。相关研究表明，为提高一次穿刺成功率护士应加强置管患者的病情和静脉条件评估，在穿刺时也可使用利多卡因软膏缓解患者精神紧张，同时，护士也应提升自身穿刺技巧，灵活选用穿刺方法[14]。在对B超引导或选择贵要静脉穿刺是否能提高一次置管成功率方面仍需继续大样本研究加以验证。

3.3经左、右手穿刺对机械性静脉的发生无差异 本研究结果显示，经左、右侧上肢穿刺机械性静脉炎的发生比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与王雅萍[15]研究结果一致。因PICC末端要到达上腔静脉靠近右心房位置，而上腔静脉和右心房均位于纵隔右侧，左侧静脉要跨过纵隔故其血管距离相对右侧较长，选择左侧进行PICC发生血栓的概率就有可能比右侧高，所以，临床推荐的PICC穿刺上肢为右侧。但习惯使用右手的患者均希望能以左侧手臂置管以提高生活质量。这是因为习惯使用右手的患者在日常生活中易不由自主地使用右手，可能使导管脱出、断裂，而左手因为活动少，置管后易适应，患者单独使用右手就基本能满足日常生活需要，其影响和可能的后果均可接受。PICC选择可打破原先传统、固定的模式选择右上肢，尽可能满足患者肢体选择的需求行PICC。除因全肺切除、纵隔偏离明显患者，避免置管中导管递送困难，选择偏离对侧肢体置管；如纵隔肿瘤、肺癌患者，临床表现为咳嗽明显、胸腔压力高的患者，为防止继发性异位引起血液反流堵管，首选左上肢置管。结合本研究结果，建议在充分评估患者静脉情况基础上顺应患者生活习惯，选择非惯用手，提高患者舒适度和生活质量，最大限度地体现人文关怀，同时，避免发生相关并发症。

3.4选择B超引导穿刺置管和传统盲穿置管对机械性静脉炎的发生无差别 本研究结果显示，不同插管方式发生机械性静脉炎比较，差异无统计学意义(P>0.05)。虽然B超引导PICC可直观显示血管解剖结构，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间等优势，但也常出现因护士个人原因而穿刺失败。如B超引导选择肱静脉置管时因超声探头加压是超声鉴别动静脉的常用且重要方法，当肱动脉被压瘪时误认为其是肱静脉而导致穿刺人肱动脉；置管时进针点偏移或进针角度有偏差，针尖碰到血管壁致血管痉挛无法送入导丝或进针角度过大，穿刺针稳定性差，针尖易滑出血管腔，且送导丝时导丝易顶住血管下壁或进入分支血管，造成送导丝困难等。因此，在护士不熟练的情况下不应该盲目选择使用B超引导置管。只要行PICC前充分评估患者一般情况及血管状态，重视插管前健康宣教及心理疏导，插管后严格观察规范护理，两种置管方式均是安全、有效的。故在充分的术前评估许可下传统盲插对患者及有经验的插管护士来讲仍不失为首选。

综上所述，机械性静脉炎仍是目前PICC术后首要并发症，经肘正中静脉穿刺、头静脉穿刺及一次穿刺失败是发生机械性静脉炎的独立危险因素。贵要静脉较肘静脉、头静脉及肱静脉仍是PICC的首选穿刺入路静脉[16]。护士应加强置管患者的病情和静脉条件评估，提升自身穿刺技巧，降低一次穿刺失败发生率，以降低机械静脉炎发生率；同时，顺应患者生活习惯，选择非惯用手，以提高患者置管留置时间，降低并发症发生率；正确看待B超引导置管的优势，灵活选择B超引导与传统盲插方式完成PICC。