陈 莉，汪治山

(重庆市南川区人民医院：1.神经内科；2.呼吸内科，重庆 408400)

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)是以外周血中嗜酸性粒细胞增多和组织中嗜酸性粒细胞浸润为主要表现，累及全身多系统的自身免疫性疾病[1]。临床少见，国外文献报道年发病率为(0.5～4.2)/100万，患病率为(10.7～13.0)/100万[2]。临床表现缺乏特异性，临床诊断较为困难。本院收治EGPA患者1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，64岁，汉族，农民。主因反复发作性左侧肢体无力3 d于2018年6月5日收入本院神经内科。入院前3 d患者活动中突发左侧肢体无力，表现为左上肢可抬举，力量较对侧差，左手持握物不稳，左下肢可站立及行走，但站立及行走不稳，向左侧歪斜，伴左侧面部及肢体稍麻木，伴言语不清，持续时间约20 min后上述症状可完全缓解。此后上述症状反复发作，共发作5次。3年前因咳嗽、气促于外院诊断为肺结核，抗结核治疗8个月后复查正常。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、哮喘、慢性鼻窦炎等病史。否认肝炎、伤寒等传染病史。否认过敏史。否认吸烟、饮酒史，否认家族中类似病史。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏 70次/分，呼吸频率 20次/分，血压142/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，查体合作。双瞳孔等大形圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界正常，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张等。双下肢无水肿。神经系统查体：吐词清晰，对答切题，语言流利，高级皮层功能正常，颈部血管听诊区未闻及杂音。视力正常，双眼球居中，各向活动自如，无眼震，双侧面部感觉对称存在，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称无变浅，示齿口角不歪，伸舌居中，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，深浅感觉均正常，双侧腱反射对称(++)，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。入院时头颅CT检查颅内未见明显异常；双侧上颌窦炎症，见图1。经颅多普勒超声、动态脑电图、动态心电图、腹部彩色多普勒超声(彩超)检查均正常。颈动脉彩超检查双侧颈动脉粥样斑块形成。心脏彩超检查右房增大，三尖瓣中度反流继发性肺动脉高压(轻度)，左室舒张功能降低，射血分数56.3%。胸片检查双肺散在感染，右上肺片块影，不除外肿瘤性病变，建议进一步检查，见图2。血常规检查白细胞 3.66×109L-1(正常值：3.50×109～9.50×109L-1)，中性粒细胞25.70%(正常值：40.00%～75.00%)，淋巴细胞39.10%(正常值：20.00%～50.00%)，嗜酸性粒细胞19.90%(正常值：0.40%～8.00%)，嗜碱性粒细胞3.60%(正常值：0～1.00%)，红细胞 3.12×1012L-1(正常值：4.3×1012～5.8×1012L-1)，血红蛋白112 g/L(正常值：130～175 g/L)，血小板计数135×109L-1(正常值：125×109～350×109L-1)。凝血功能、D-二聚体、心肌酶谱、C 反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、尿常规、大便常规及隐血、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白、鳞状上皮细胞癌抗原、前列腺特异性抗原、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、甲状腺功能、同型半胱氨酸、类风湿因子、自身抗体谱、免疫功能监测、血管炎及脉管炎抗体、结核抗体、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、人类免疫缺陷病毒、梅毒检查均正常。抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)检查pANCA阳性，cANVA阴性。2018年6月6日头颅磁共振成像(MRI)联合扩散加权成像检查两侧侧脑室体旁、半卵圆中心多发性腔隙性梗死、小缺血灶；双侧上颌窦炎症，见图3。2018年6月7日头颈部CT血管造影(CTA)联合CT灌注扫描(CTP)检查双侧颈内动脉颅内段动脉硬化性改变，CTP无明显灌注异常，见图4。胸部增强CT检查双肺慢性感染，以右肺上叶及下叶背段明显，邻近胸膜增厚、粘连，右肺上叶后段及左肺尖呈片块影，肿瘤？建议随访或进一步检查，见图5。肺功能检查阻塞性通气功能障碍，弥散受限。支气管舒张试验阴性。呼出气一氧化氮110 ppb(>12岁，≥50 ppb提示嗜酸气道炎症)。未进行鼻旁窦CT检查。未行骨髓穿刺检查。入院诊断：短暂性脑缺血发作。给予氯吡格雷75 mg，每天1次，联合阿司匹林肠溶片100 mg每天1次，双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片40 mg 每天1次，强化降脂及改善循环等治疗。入院后24 h内再发2次类似症状，持续10～20 min自行缓解。入院第3天患者再次突发左侧肢体无力，程度较前减轻，伴言语不清，持续几分钟后自行好转，未遗留肢体无力及言语不清。2018年6月11日复查血常规，白细胞4.81×109L-1,中性粒细胞37.94%，淋巴细胞24.63%，嗜酸性粒细胞20.64%，嗜碱性粒细胞0.24%，红细胞3.31×1012L-1，血红蛋白121 g/L，血小板计数117×109L-1。检查血栓弹力图正常。患者反复发作症状8次，检查动态脑电图排除癫痫，病史排除偏头痛样发作，CTP排除迅速改善的缺血性卒中，症状及头颅MRI检查排除脑淀粉样蛋白发作，仍考虑诊断为短暂性脑缺血发作，积极筛查相关危险因素，只存在颈动脉粥样斑块，无高血压、糖尿病、高血脂等，头颈部CTA检查未见颅内外血管狭窄或闭塞，检查动态心电图正常，心脏听诊未见心律失常，心脏彩超检查未见附壁血栓形成及严重瓣膜病变或卵圆孔未闭等情况，癌谱筛查均正常，无皮疹、溃疡、结节等自身免疫性疾病临床表现，胸部CT检查考虑为双肺慢性感染，右肺上叶后段及左肺尖呈片块影，肺内多发，腹部筛查未见肿瘤性病变，肿瘤可能性小，炎性肉芽肿可能性大，结合血常规检查提示嗜酸性粒细胞显著升高，考虑为EGPA所致全身性病变的可能。患者右肺上叶后段及左肺尖呈片块影，肿瘤？反复与患者及家属沟通病情，停用抗血小板聚集药物后进行气管镜病理检查，活检结果为组织切片可见大量白细胞(以嗜酸性粒细胞为主)，见图6。给予口服泼尼松60 mg每天1次抗炎，抑酸护胃、补钾、补钙治疗，同时抗栓、调脂等脑卒中二级预防治疗。此后患者未再发类似症状，住院2周后出院。出院后3个月、1年随访患者病情平稳，无不适症状，给予泼尼松5 mg每天1次维持治疗。

图1 入院时头颅CT检查

图2 入院时胸片检查

图3 2018年6月6日MRI联合扩散加权成像检查

图4 2018年6月7日头颈部CTA联合CTP检查

图5 2018年6月7日胸部增强CT检查

图6 2018年6月16日肺活检结果(苏木精-伊红染色，400×)

2 讨 论

EGPA是一种可累及全身多系统、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润及中小血管坏死性肉芽肿性炎症，属ANCA相关性系统性血管炎[3]。1951年首次由CHUNRG和STRAUSS发现,故又称为Churg-Strauss综合征[4]或变应性肉芽肿性血管炎。

EGPA发病高峰年龄为40～60岁，中位年龄48岁，无性别差异、家族聚集性及种族倾向[5]。病因不明，发病机制尚未完全清楚。最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数患者首发症状为喘息样发作和过敏性鼻炎-鼻窦炎，首诊于呼吸内科，且常误诊为哮喘。EGPA患者临床表现复杂，早期识别困难，可累及肺、鼻窦、皮肤、神经系统、消化系统、心脏、肾脏等多个器官。张立春等[6]对186例EGPA进行临床荟萃分析结果显示，以呼吸系统受累最常见(73.7%)，其次神经系统(68.3%)、皮肤损害(60.2%)、泌尿系统(42.5%)受累也较为常见。肾脏受累较轻，最常见实验室检查异常为血嗜酸性粒细胞增高(90.80%)。一项法国队列研究结果显示，EGPA患者55.1%累及神经系统，以周围神经受累多见，仅5.2%累及中枢神经系统，其中脑梗死占2.1%，脑出血占0.5%[7]。周佳鑫等[8]分析了66例EGPA患者的临床资料，结果显示，并发中枢神经系统受累8例(12.1%)，其中脑梗死或缺血4例，脑出血2例，蛛网膜下腔出血1例，颈髓受累1例。多项研究表明，中枢神经系统受累以脑卒中最常见[6,9-10]。可见中枢神经系统受累为EGPA患者的少见并发症。目前，以个案报道多见，可出现中枢神经系统脱髓鞘改变[11]、横贯性脊髓炎[11-12]、可逆性后部白质脑病[13]、急性冠状动脉综合征[14-15]、舞蹈症[16]、吉兰巴雷综合征[17]等。由于EGPA患者缺乏特异性临床表现，在疾病发展过程中不同症状可单独或重叠出现，易被临床医生误、漏诊。

目前，EGPA诊断多采用1990年美国风湿病学会提出的变态反应性肉芽肿性血管炎诊断标准[18-19]：(1)支气管哮喘；(2)外周血嗜酸性粒细胞计数大于或等于10.00%或绝对值大于或等于1.5×109L-1；(3)单发性或多发性神经病变；(4)非固定性肺浸润；(5)鼻窦病变；(6)血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可诊断。该例患者外周血嗜酸性粒细胞计数大于或等于10.00%，肺部浸润，鼻窦病变，血管外嗜酸性粒细胞浸润，既往有气促症状，按2018年中国EGPA诊治规范多学科专家共识，符合第1条，故诊断EGPA明确。据文献报道，30.00%～40.00%的EGPA患者ANCA阳性[1]，其中p-ANCA阳性更常见，c-ANCA阳性少见[6]。

EGPA患者的治疗取决于疾病严重程度、受累器官和病情是否活动等因素[3]。其预后与最初治疗方案相关。目前，患者预后评估标准主要参考GUILLEVIN 等[20]提出的5因素评分(FFS)：(1)年龄大于65岁；(2)心脏受累；(3)胃肠道受累；(4)肾功能不全(血肌酐大于或等于150 μmol/L)；(5)缺乏耳鼻喉部位受累的证据，每条计1分，总分 5分。分数越高表示患者预后越差。FFS 0分，EGPA患者可用激素治疗；≥1分时应在使用糖皮质激素基础上加用免疫抑制剂[3,21]。该例患者FFS 0分，且对糖皮质激素敏感，为治疗该例患者的主要药物。近年来，靶向治疗药物[22]应用前景良好，如利妥昔单抗、美泊利单抗等。其他治疗包括血浆置换、静脉注射免疫球蛋白、干扰素等均有效。

EGPA属临床少见病，但可累及全身各系统，危害严重。该病最早且最易累及呼吸道和肺部，但目前缺乏灵敏度和特异度较高的早期诊断标志物。尽管其临床表现复杂，诊断困难，但一经确诊经积极治疗原发病，大多数患者预后良好。