汪 琴，方长太，陈园园，查佳安

(安徽医科大学附属安庆医院重症医学科，安徽 安庆 246000)

脓毒症是由严重感染诱发的全身炎性反应综合征，炎性反应失控可造成多器官功能障碍综合征和多器官衰竭[1-2]。脓毒症具有较高的发病率和病死率，急性肾损伤(AKI)是其严重并发症之一,国外有研究表明，脓毒症AKI患者的病死率较单纯脓毒症患者明显升高[3]。目前，对脓毒症AKI患者尚无有效的治疗方案，同时早期诊断较困难，因此，亟需一个同时具备灵敏度高、特异性强、能快速检测的标志物，有助于早期干预，有效控制脓毒症发展，改善患者预后。近年来，中性粒细胞与淋巴细胞比值(N/L)、中性粒细胞与血小板比值(N/P)用于脓毒症AKI患者预后的相关性研究表明，中性粒细胞与淋巴细胞和血小板比值(N/LP)对判断脓毒症AKI患者预后具有一定的临床意义。但目前用N/LP评估脓毒症AKI患者预后的研究尚不多见[4]。急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ(APACHEⅡ)被广泛用于评估危重患者病情，本研究探讨了N/LP判断脓毒症AKI患者预后的价值，并分析了其与APACHEⅡ的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集2017年 1月至2020年 5月本院重症医学科收治的137例脓毒症AKI患者的临床资料，其中男77例，女60例；年龄21～92岁。根据患者预后情况分为存活组(51例)和死亡组(86例)，病死率为62.77%。本研究经本院伦理委员会审查通过。

1.1.2诊断标准 脓毒症诊断根据2016年美国重症医学会与欧洲重症医学会在第45届危重病医学会上联合发布的脓毒症3.0定义及诊断标准[5]；AKI参照2012年全球肾脏改善预后组制定的相关诊断及分期标准[6]。

1.1.3纳入标准 (1)年龄大于18岁；(2)根据《国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的标准》和《急性肾损伤的相关诊断及分期标准》入院后诊断为脓毒症AKI；(3)知情同意治疗方案并签署本研究知情同意书。

1.1.4排除标准 (1)合并慢性肾病或正在接受肾脏替代治疗；(2)有其他原因淋巴细胞减少者，如肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病等或应用过免疫抑制剂、糖皮质激素者；(3)接受过肾移植手术；(4)存在明显非感染因素所致AKI，如循环血量不足导致的肾前性损伤、肾后性梗阻、肾毒性药物及接受造影剂检查者导致的肾性损伤等；(5)病史资料缺失或不完整。

1.2方法

1.2.1实验室检查 3组患者入院后立即予以血常规、血气、生化指标等检查，计算N/LP,N/LP=中性粒细胞计数×100/淋巴细胞计数×血小板计数。

1.2.2APACHEⅡ 评估2组患者APACHEⅡ。

1.2.3相关性分析 比较2组患者N/LP和APACHEⅡ的差别，分析N/LP和APACHEⅡ的相关性。同时比较N/LP和APACHEⅡ预测死亡的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)的区别，比较灵敏度和特异性差异，找出最佳截断值。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 2组患者性别、序贯器官衰竭评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；死亡组患者年龄、N/LP、APACHEⅡ均明显高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2脓毒症AKI患者N/LP与APACHEⅡ的相关性 N/LP与APACHEⅡ呈明显正相关(r=0.276，P=0.001)。见图1。

图1 脓毒症AKI患者N/LP与APACHEⅡ的相关性

2.3N/LP、APACHEⅡ对脓毒症AKI患者预后的预测价值 N/LP的AUC略低于APACHEⅡ，但N/LP的灵敏度高于APACHEⅡ。见表2、图2。

表2 N/LP、APACHEⅡ对脓毒症AKI患者预后的预测价值

图2 N/LP与APACHEⅡ预测脓毒症AKI患者死亡风险ROC 曲线

3 讨 论

脓毒症的病理生理是由血流动力学、微循环功能障碍、肾小管损伤、炎性反应、凝血功能异常和对损伤的适应性反应之间的相互作用形成的复杂过程[7-8]。炎性反应和凝血功能异常在脓毒症中存在内在的相互关系[9]。先天性免疫调节和适应性免疫应答均受中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板的相互作用[10-11]。N/L作为早期炎症性指标之一，与多种肿瘤性疾病、自身免疫性疾病、缺血性损伤、心血管疾病患者的预后存在一定的相关性[12]；加之有研究表明，N/L不仅是预测患者死亡风险的重要指标之一[13]，而且与白细胞、C 反应蛋白、降钙素原等常规感染性指标比较，N/L对评估患者的预后更具有一定的价值[14]。

GAMEIRO等[15]研究表明，N/L与AKI呈显著相关性，但与医院内病死率无关，N/L不能预测AKI患者的死亡。在脓毒症患者血小板减少是患者病情加重的标志，并且是众所周知的预测死亡风险的因素，以一定比例加入血小板会增加预测患者预后的灵敏度[10]。因此，在这种情况下N/LP是评估全身炎性反应和患者预后的一个间接的敏感指标。

本研究采取回顾性分析方法对137例脓毒症AKI患者进行的研究分析结果显示，死亡组患者年龄、N/LP、APACHEⅡ均明显高于存活组组，差异均有统计学意义(P<0.05)，并将N/LP与APACHEⅡ绘制ROC曲线得出各因素的AUC均在0.600以上，提示N/LP、APACHEⅡ对判断脓毒症AKI患者预后具有重要的临床意义。

本研究脓毒症AKI患者经系统治疗后死亡组患者年龄大于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能的原因主要是与老年人随着年纪的增加各器官生理功能有所衰退、免疫功能逐渐低下、营养不良等事件发生率有所增加，加之部分患者既往合并多种基础疾病,对药物的使用限制及药物代谢差异，容易发生感染,患有脓毒症后更易并发多器官衰竭[16]。因此，在临床评估重症AKI患者的N/LP与病死率的关系时应考虑年龄因素，及早对高龄患者进行肾脏干预治疗，改善其预后。

APACHEⅡ是广泛用于危重症病情评估的系统之一，有研究表明，APACHEⅡ可用于评估脓毒症患者病情严重程度和预后，APACHEⅡ升高提示患者预后差[17]。本研究结果显示，死亡组患者APACHEⅡ明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，与姚家杰等[18]研究结果一致。

综上所述，N/LP及APACHEⅡ在评估脓毒症AKI患者预后方面均表现出较高的灵敏度和特异度，可作为脓毒症AKI患者病情严重的一项预测指标，对预后具有较大的评估价值。但本研究存在一定局限性：(1)本研究为回顾性研究，很难做到控制偏差和混杂因素：无随机、无盲目，且未确定因果关系；(2)由于本研究样本来自市级医院，样本量相对较小，研究结果可能不代表所有医院；(3)本研究选取了入院24 h内的检测指标，在住院过程中未对N/LP进行动态观察及分析，另外患者预后主要针对患者出院时的预后，随访时间较短，因此，尚需其他研究的证实，尤其是随访时间较长、大量本的前瞻性研究。