张治成，袁文革，张治明△

(1.安仁县中医院，湖南 郴州 423600；2.郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000)

退行性腰椎滑脱是中老年患者腰腿痛常见原因，常发生于60岁以后，女性发病率较高[1]。滑脱往往发生在L4～5/L5～S1，根据发病程度及患者耐受程度，不同患者寻求的治疗方案有差别。目前认为，保守治疗，如理疗、限制活动、使用塞来昔布等药物治疗是一线治疗方案[2]。但对保守治疗无效或症状较严重者往往倾向选择手术治疗[3]。与传统手术比较，对单节段滑脱患者使用小切口治疗创伤少，出血少，住院时间短，往往更容易被患者接受[4]。一般认为，这种微创手术创伤少，疼痛不明显，对此类患者的疼痛关注度不够。有研究表明，即便是接受了微创手术，患者术后疼痛依然较强烈[5]；妥善处理可提高患者满意度和疗效。对此，本研究观察了椎旁局部注射罗哌卡因并添加右美托咪定是否有利于降低患者术后切口疼痛，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2018年1月至2019年12月湖南省郴州市第一人民医院收治的因退行性腰椎滑脱后疼痛难忍[数字模拟评分(NAS)>70分]选择手术治疗患者60例作为研究研究，使用密闭信封抽签法分为RD组和C组，每组30例。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.1.2纳入标准 (1)年龄50～70岁，男女不限；(2)美国麻醉医师协会分级Ⅲ级以下，神智清楚；(3)无明显肝、肾功能损害和凝血功能障碍；(4)既往无局部麻醉药物过敏史；(5)签署手术及麻醉知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)术中出血量大于800 mL；(2)出现苏醒延迟，送往重症病房。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患者确认手术后禁食6～8 h，禁饮不超过3 h，换手术衣进入手术室，由手术室护士开放静脉，麻醉医师实施全身麻醉。2组患者术中均不使用右美托咪定，镇痛药采用舒芬太尼。麻醉后置于俯卧位支架上，确保脆弱部位无明显压迫。采用常规络合碘消毒3遍，使用乙醇脱碘后铺手术巾，贴手术贴膜。C型臂X线机确定L4～5/L5～S1手术部位，背部正中切开3 cm切口。逐层分离皮肤，皮下组织，肌肉，暴露椎骨，椎骨减压后复位，以四钉棒系统固定，C型臂X线机确定固定位置后完成手术步骤。RD组给予0.5%罗哌卡因20 mL、右美托咪定100 μg逐层注射椎骨周旁肌肉下及切口周围。C组切口周旁注射等容量生理盐水。逐层关闭肌膜、皮下组织及皮肤。手术结束后将患者送往麻醉复苏室苏醒。苏醒满意后送回外科病房。患者回到病房后常规口服塞来昔布200 mg，早晚各1次。

1.2.2观察指标 记录2组患者年龄、性别、体重、身高、术中出血量、术中静脉滴注量、手术时间(切皮到关皮完成)、住院时间等。于术后1 h(T1)、术后4 h(T2)、次日上午(T3)、次日傍晚(T4)、术后第3天上午(T5)对2组患者进行NAS(让患者在0～100之间选1个数字代表自己的疼痛程度)，患者疼痛难忍、NAS>50分予以静脉追加地佐辛5 mg作为镇痛补救用药[6]。同时记录2组患者NAS>70分、需使用补救镇痛药病例数，以及恶心、呕吐、头晕等并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者一般资料、手术情况比较 2组患者均顺利完成手术。2组患者性别、年龄、体重、身高、术中出血量、静脉滴注量、手术时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料、手术情况比较

2.22组患者不同时间点NAS比较 2组患者T1时NAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；RD组患者T2～T5时NAS均明显低于C组，2组患者T2时NAS差别最大，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点NAS比较分)

2.32组患者住院时间、镇痛相关信息及不良反应发生情况比较 RD组患者中NAS>70分、需使用补救镇痛病例数均明显少于C组，恶心、呕吐、头晕等并发症发生率明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；住院时间短于C组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者住院时间、镇痛相关信息及不良反应发生情况比较

3 讨 论

小切口行腰椎椎间融合术创伤小，出血少，设备要求低，基层医院上手快，可在基层医院广泛开展[7]。手术治疗峡部裂性腰椎滑脱症最主要的目标是减压、固定和融合，通过减压，缓解原来的神经压迫症状，减轻疼痛的情况[3-4,7]。但手术切口引起的疼痛依然存在，在很多情况下需要给予干预。

手术野使用局部麻醉药物可很好地减轻手术疼痛程度，这在术后疼痛治疗中已达成共识[8]。由于利多卡因作用时间较短，局部使用利多卡因较见，而毒性相对较低、神经阻滞时间较长的罗哌卡因引起越来越多临床工作者的关注，通过添加右美托咪定可更加有效地延长罗哌卡因作用时间[9-11]，达到更加完美的术后止痛效果。

本研究结果显示，C组患者中NAS>70分22例，通过切口周旁局部使用罗哌卡因和右美托咪定混合液浸润注射后RD组患者中NAS>70分仅2例。说明经治疗明显减少了重度疼痛发生率。除T1时2组患者NAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)外，RD组患者T2～T5时NAS均明显低于C组，2组患者T2时NAS差别最大，差异均有统计学意义(P<0.05)。由于RD组患者NAS较低，患者需要较少的镇痛补救药物，从而大剂量镇痛药所导致的各种并发症，如恶心、呕吐，头晕发生率均明显下降。RD组患者平均住院时间[(5.7±1.1)d]短于C组[(6.3±1.4)d]，提示在椎旁注射罗哌卡因右美托咪定后并发症发生率低，符合快速康复理念[12]，促进患者更快地恢复健康。

总之，在腰椎滑脱后使用小创口进行腰椎融合内固定术时通过在椎旁切口处注射0.5%罗哌卡因20 mL、右美托咪定100 μg混合液可很好地减轻术后疼痛程度。