鲁凤娇，熊联强，犹雪萍，伍绍强，李 丹，胡春梅

(重庆医科大学附属南川人民医院：1.神经内科；2.全科医学科，重庆 408400)

帕金森病(PD)是一种好发于中老年人的中枢神经系统变性疾病。流行病学调查结果显示，我国65岁以上人群患病率为1.70%，中国PD患者数量为200～300万，最新研究表明，在未来20年将增加80.00%[1-5]。PD患者会面临长期药物治疗甚至手术治疗造成的经济和精神压力，给家庭及社会均带来了沉重负担。根据《中国帕金森病治疗指南(第三版)》(简称《治疗指南》)提倡的“早期诊断、早期治疗”建议，一旦PD诊断成立，即给予抗PD药物治疗，以便改善患者症状，同时延缓疾病进展，提高患者生活质量[6]。但多数区县级医院PD治疗药物种类并不齐全，不少PD患者对疾病的认识不够，未能接受规范化治疗，进而导致疾病进展加快，病情加重，运动及非运动症状发生率更高。为此，本研究选取本院收治的PD患者，通过问卷调查其人口学及临床资料，以了解重庆市南川区PD患者的临床特征及诊治现状，以期推广《治疗指南》，指导PD规范化诊治，改善PD患者预后，提高其生活质量。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2016年9月至2017年10月本院收治的120例PD患者作为研究对象，均符合《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》中的临床确诊PD及可疑PD的诊断标准[7]。排除中毒、创伤、脑炎等继发性因素引起的PD及既往有认知障碍病史者。本研究通过本院医学伦理会审核批准并取得患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1问卷调查 通过问卷调查的方式了解研究对象人口学资料(包括性别、年龄、文化程度、经济情况、医保类型、既往史等)和临床资料(包括起病年龄、病程、临床症状、病情严重程度、诊断经过、用药情况等)。采用改良Hoehn and Yahr分期(H-Y分级)评估患者病情严重程度。为减少研究为患者带来的负担及提高患者服药依从性，问卷调查及量表评估均在患者症状“开期”进行。

1.2.2治疗及随访 根据各患者具体情况制定规范化治疗方案，并在第1、3、6个月后电话随访其规范化用药依从性。

1.2.3计算不同抗PD药物的左旋多巴(LD)等效剂量(LEDD)[8-9]100 mg LD=125 mg多巴丝肼、133 mg卡左双多巴控释剂、75 mg LD联合恩他卡朋、1 mg培高利特、1 mg普拉克索、5 mg罗皮尼罗、100 mg吡贝地尔、10 mg溴隐亭、10 mg阿扑吗啡。

1.2.4随访 120例患者均完成1～6个月的随访，其中10例患者尚未完成6个月的随访。

2 结 果

2.1人口学资料 120例患者中男68例，女52例；年龄45～85岁，平均(66.48±11.88)岁；文化程度：高中及以上24例，初中48例，小学及以下48例；经济情况：家庭人均月收入小于2 000元84例，2 000～3 000元30例，>3 000元6例；医保类型：无医保6例，职工医保30例，城镇居民医保36例，新型农村合作医保48例；合并高血压12例，糖尿病10例，胃病48例，呼吸系统疾病24例，脑血管疾病6例；饮食习惯：喝油茶(200～500 mL/d)24例，不喝油茶96例。

2.2临床特征 120例患者平均起病年龄(65.96±12.63)岁，平均病程(6.31±2.84)年，83.33%的患者发病年龄大于或等于50岁，60.00%的患者病程小于5年，首发症状表现为单侧肢体震颤、运动迟缓，现有运动症状主要表现为运动迟缓、震颤、肌强直、平衡障碍，运动并发症包括异动症、症状波动、“关期”肌张力障碍，现有非运动症状包括神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、感觉异常等(1例患者可出现多种症状)。H-Y分级1～2级(早期)48例，3～5级(中晚期)72例。见表1。喝油茶和不喝油茶患者中便秘分别占83.33%(20/24)、91.67%(88/96)，焦虑分别占33.33%(8/24)、66.67%(64/96)，抑郁分别占37.50%(9/24)、53.12%(51/96)，睡眠障碍分别占79.17%(19/24)、73.96%(71/96)，H-Y分级1～2级分别占62.50%(15/24)、34.38%(33/96)，H-Y分级3～5级分别占37.50%(9/24)、65.62%(63/96)。喝油茶和不喝油茶患者焦虑发生率、H-Y分级比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 PD患者临床特征(n=120)

2.3诊疗情况 120例患者中初次诊断占30.00%，既往诊断占70.00%。60.00%的患者知道LD类药物，40.00%的患者知道抗胆碱能药物，单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂的知晓率为0。发病后首选治疗药物为多巴丝肼片者占75.00%，25.00%的患者首选苯海索治疗。现在所用药物中多巴丝肼片使用率最高(60.00%)，其次为苯海索(25.00%)。见表2。

表2 PD患者诊疗情况(n=120)

2.4症状波动的影响因素 对PD患者症状波动的影响因素为病程大于或等于5年、H-Y分级3～5级、起病至LD加入时间、LD治疗时间、LD联合DAs、LEDD≥400 mg等；H-Y分级3～5级、LD联合DAs、LEDD≥400 mg是症状波动的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 症状波动的影响因素

2.5随访情况 经规范化治疗或调整治疗方案1个月后85.00%(102/121)的患者自觉症状明显改善，生活质量有所提高，改善程度与患者病情严重程度、经济情况、用药依从性有关。在6个月随访中70.00%(84/120)的城镇患者具有良好的依从性，严格按照医生制定的治疗方案服药，并定期门诊随访；农村患者依从性较差，60.00%(72/120)的患者因经济等原因存在擅自减药、停药等情况，仅20.00%(24/120)的患者能坚持门诊随访。患者服药依从性差及无法坚持门诊随访的大致原因(1例患者可有多种原因)：经济拮据[60.83%(73/120)]、交通不便[40.00%(48/120)]、无人陪同就医[28.33%(34/120)]、自觉服药麻烦[10.83%(13/120)]、认为症状好转无需再服药[20.00%(24/120)]。

3 讨 论

PD是临床常见中老年神经系统变性疾病，发病率仅次于阿尔兹海默症[10]，男性发病率高于女性。本研究中男性占56.67%，女性占43.33%，男性发病是女性的1.31倍，与贵州省贵阳市的研究结果相似[11]。重庆市南川区PD患者文化水平相对较低，初中及以下学历者占多数，经济能力相对较差，70.00%的患者家庭月收入小于2 000元，农村患者占40.00%。平均起病年龄为(65.96±12.63)岁，与荷兰患者起病年龄(65.1岁)相仿[12]，但比中国香港[13]、摩洛哥患者起病年龄略晚[14]。重庆市南川区PD患者平均病程(6.31±2.84)年，比摩洛哥患者(5年)略长[14]，但病程小于5年者占了60.00%。本研究中PD患者的运动症状较重，几乎所有患者均出现了运动迟缓，震颤及肌强直发生率分别达80.00%、70.00%，H-Y分级提示，60.00%的患者已到了疾病中晚期，而在贵阳市的研究中处于疾病早期的患者较多，占54.9%[11]。本研究对非运动症状的统计结果显示，自主神经功能障碍者最常见，其中便秘发生率高达90.00%，其次为嗅觉减退(80.00%)和睡眠障碍(75.00%)。而新疆哈密市及山东省烟台市的研究均表明，自主神经功能障碍发生率最高，其次为睡眠障碍[15-16]。本研究结果显示，喝油茶组患者焦虑发生率(33.33%)明显低于不喝油茶组(66.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)；抑郁、便秘发生率也低于不喝油茶组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，提示睡眠障碍发生率与不喝油茶组无明显差异；与不喝油茶组比较，H-Y分级相对较低，病情较轻，差异均有统计学意义(P<0.05)。重庆市南川区患者所喝油茶是以当地绿茶为原材料，配以植物油、盐煎炒成茶羹，再加水煮沸做成。众所周知，绿茶中的咖啡碱具有兴奋作用，可提神醒脑，同时也可导致失眠，而绿茶中的茶氨酸可拮抗咖啡碱的兴奋作用，还可放松大脑，缓解焦虑、抑郁情绪[17]。而茶多酚具有抗氧化应激、调节细胞信号传导通路和金属螯合等作用，有研究发现，其可以保护神经细胞，在PD的防治方面具有积极作用[17-18]。但本研究喝油茶患者样本量较少，且未根据年龄、病程等给予分类探讨，因此，喝油茶是否对PD患者的长期预后有益尚有待于进一步研究。

国外相关研究表明，LD治疗5年后异动症发生率为30.00%～40.00%，治疗10年以上发生率为60.00%[19]。但本研究结果显示，异动症发生率明显较低，仅为5.00%，可能因为重庆市南川区60.00%的患者病程在5年以下，且部分患者既往未服药治疗，因此，异动症发生率尚需进一步随访观察。本研究结果显示，症状波动发生率为51.67%，明显高于贵州省贵阳市(15.69%)和摩洛哥(28.7%)[11,14]。本研究还发现，H-Y分级3～5级、LD联合DAs、LEDD≥400 mg是症状波动的独立危险因素(P<0.05)；而摩洛哥学者的研究表明，起病年龄小于45岁、LEDD≥600 mg是症状波动的危险因素[14]；贵州省贵阳市的研究表明，LD等效剂量是症状波动的独立危险因素，剂量越大，发生症状波动的风险越高[11]；内蒙古乌海市的研究也发现，晚发型、病症晚期及联合用药是发生运动并发症的主要影响因素[20]。

本研究中，30.00%的PD患者为初次诊断此病，其中部分患者因为对疾病不够重视，就医时间较晚，而另一部分患者曾因行动迟缓被误诊为骨关节疾病，延误了治疗。60.00%的患者知道LD类药物，如美多芭，40.00%的患者知道抗胆碱能药物，如苯海索，而对金刚烷胺及COMT抑制剂知晓率极低，MAO-B抑制剂知晓率为0。提示可能与患者文化程度较低及医院PD治疗药物种类有限有关。目前，本院仅有多巴丝肼、苯海索、金刚烷胺3种药物，多巴丝肼片仍是PD患者及临床医生首选且目前治疗中使用最多的药物，可能是因为此药疗效最佳，价格能被多数患者接受，且易于购买。而苯海索的应用仅次于多巴丝肼片，此药能很好地控制震颤，且价格实惠，但口干的不良反应也常使部分患者不得不调整用药。有研究表明，苯海索主要用于早期患者和年轻患者[21-23]。本研究未进行分类研究，故无法进行比较。DAs因在重庆市南川区医院中难以购买而使用较少，而《治疗指南》中提到目前大多推荐非麦角类DAs为首选药物，尤其适用于早发型PD患者病程初期[6]。治疗药物种类有限也导致部分症状较重的患者无法更好地调整药物方案以达到更好的疗效。

本研究随访结果显示，多数患者能在调整治疗方案后1个月内按医嘱服药，症状得到明显改善，且病情越轻、经济较好、依从性好的患者更能体验到生活质量的提高。6个月随访结果显示，经济及医保条件更好的城镇患者服药依从性较好，70.00%的患者能按医嘱服药并坚持门诊随访，但仍有部分患者因对疾病的认识不够、无人陪同就医等出现自行减药、停药等情况。60.00%的农村患者服药依从性较差，且无法坚持门诊随访，主要与经济情况差、交通不便、无人陪同就医等因素有关。说明经济、社会发展状况与患者是否规范性治疗及治疗依从性密切相关。地区经济状况决定了患者是否拥有良好的医疗资源，如专科医生、药物等，还决定了患者是否有良好的医保政策和便利的交通。而家庭及个人经济能力决定了患者是否能承担治疗费用及是否有专人陪护。

总之，重庆市南川区PD治疗药物有限，且多数PD患者既往未能接受规范化治疗，因此，运动症状较重，非运动症状发生率较高。经调整治疗方案后大多患者能体验到症状的改善及生活质量的提高。但因受到文化水平、经济情况、医保政策、交通、家庭等多因素的影响，6个月随访结果显示，部分PD患者存在服药依从性差、无法规律门诊随访等情况。因此，医院将积极引进更多PD治疗药物，医生将根据患者病情及经济情况制定个体化治疗方案，坚持电话随访，督促患者按医嘱服药，提高患者服药依从性，针对部分交通不便、无人陪同就医的患者可提供上门随访服务。争取从医院、医生、患者三方共同努力，落实PD患者的规范化治疗，改善患者症状，提高其生活质量。

本研究只在一个研究中心进行，存在样本量少、患者地域较局限等不足，拟在今后的研究中纳入更多基层医院进行多中心研究，充分观察、分析我国内陆地区PD患者的临床特征及诊治现状，为规范基层医院PD的诊治提供更多理论依据。