林嘉琪， 吴桂丽， 魏睿宏， 周玉华， 黄嘉佳

跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，跌落在地面上或者更低的平面上[1]。在我国，跌倒是住院患者安全不良事件的前三位。据研究[2]报道，住院患者的跌倒发生率约为3.7/1 000患者住院日，3/4跌倒会导致患者躯体伤害，其中约20%的跌倒伤害较为严重。跌倒会造成患者软组织损伤、骨折、脑出血甚至死亡，并且是65岁以上老年人首位伤害死因[3]。跌倒不仅会造成身体的创伤，而且还会影响患者的心理健康，延长住院时间。近年来，患者安全越来越受到医疗机构的重视，院内跌倒发生率已成为各个医疗机构作为护理质控体系的一项重要敏感指标，如何减少住院患者跌倒发生率是护理质量管理的重中之重。因此，本研究旨在通过回顾性研究，分析住院患者跌倒事件的临床特征、跌倒高危因素及变化趋势，以期为临床护士早期识别住院患者跌倒风险及采取针对性的干预措施提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究的方法，选取2017年1月1日至2018年12月31日汕头大学医学院第二附属医院及汕头市中心医院医疗安全(不良)事件报告系统中的跌倒事件132例。本研究的纳入标准：①在住院期间突发的、不自主的、非故意的体位改变，跌落在地面上或者更低的平面上的跌倒患者；②年龄>18岁。排除标准：①产科跌倒病例(由于怀孕的特殊阶段，产妇的生理因素改变，产妇跌倒风险评估跟本研究的住院患者跌倒风险评估有区别)；②患者家属跌倒的病例；③上报的信息有缺失的病例。最后，本研究剔除年龄≤18岁跌倒患者19例，产科跌倒患者1例，病例上报信息缺失2例，最终选取住院跌倒患者110例。本研究资料开始收集前，征得两家医院负责人同意使用医院医疗安全(不良)事件报告系统、医院信息系统，所有患者资料隐去姓名。

1.2 资料收集与方法

本研究通过医疗安全(不良)事件报告系统筛选符合纳入标准的110例住院患者跌倒不良事件并导出Excel表格。导出的内容包括患者的一般资料，疾病诊断，跌倒发生的地点、时间、经过、原因，跌倒时状态、造成的伤害程度以及不良事件级别等。日常生活能力评估(Activities of Daily Living,ADL)、Morse跌倒风险评估、药物治疗信息从医院医疗信息系统进行信息抽取。依据《老年人药物性跌倒预防管理专家共识》[4]来确定跌倒高危药物。研究者对跌倒不良事件资料仔细研读，总结归纳事件发生的详细信息，探讨分析跌倒事件发生的临床特征、变化趋势及高危因素。

1.3 统计学方法

采用Excel、SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计数资料使用频数和百分比进行统计描述，采用卡方检验对跌倒事件的伤害程度进行分析，P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料

110例住院跌倒患者中，男性占53.64%，女性占46.36%。老年患者最容易发生跌倒，其中60～69岁的老年患者发生跌倒最多，占33.64%。发生跌倒的患者的受教育水平中等偏下，以小学为主，占52.73%。跌倒地点为病床边发生率最高，占34.55%，其次为病房卫生间，见表1。

表1 110例住院跌倒患者一般资料

2.2 跌倒不良事件发生的时间分布

110例住院跌倒事件中，依据不同时间点分析，住院患者发生跌倒呈现三个高峰时间段，分别为3：00-5：00、6：00-8：00和20：00-22：00，而10：00-11：00和13：00-14：00跌倒事件发生最少，见图1。另跌倒多数发生在夜班，占76.37%，见表2。

表2 110例住院患者跌倒不良事件发生的时间分布

2.3 跌倒事件在不同疾病种类的分布

110例住院跌倒事件中，发生跌倒患者的疾病种类构成前三位的分别是神经系统疾病(21.82%)、泌尿系统疾病(12.73%)、呼吸系统疾病(11.82%)、内分泌系统疾病(11.82%)，见表3。

表3 110例住院患者跌倒不良事件在不同疾病种类分布

2.4 跌倒不良事件发生的原因

依据我国三级综合医院的评审标准[5]对住院患者跌倒不良事件进行相关因素分类、整理，住院患者跌倒的前三位原因分别是病情变化(44.55%)、自行离床(20.91%)、体位改变(20.00%)，见表4。

表4 110例住院患者跌倒不良事件发生的主要原因

2.5 跌倒不良事件发生的伤害程度

本研究中护理跌倒不良事件患者跌倒伤害程度依据美国护理质量指标国家数据库(National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)相关内容进行分级[6]。无：没有伤害；轻度：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如：擦伤、挫伤，不需缝合的皮肤小挫裂伤等；中度：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如：扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破等；重度：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如：骨折，意识丧失、精神或身体状态改变等；死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。

110例住院患者跌倒伤害中以无伤害和轻度伤害为主，占66.36%，其次是中度伤害和重度伤害，住院期间没有因为跌倒伤害而造成死亡的病例，见表5。跌倒的不同危险因素及评估对跌倒伤害结局程度无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 110例住院患者跌倒造成的伤害程度

2.6 跌倒不良事件ADL评估及Morse跌倒风险评估的分析

110例住院患者跌倒事件中，ADL评估为轻度依赖的患者发生跌倒及伤害例数最多，分别占50.91%和48.86%；Morse跌倒风险评估为中度危险的患者发生跌倒及伤害例数最多，分别占52.73%和55.68%，见表7。

ADL评估为完全自理或轻度依赖，且Morse跌倒风险评估为中度危险的患者跌倒及伤害例数最多；ADL评估为中度依赖或完全依赖，且Morse跌倒风险评估为高度危险的患者跌倒及伤害例数最多，见表8。

3 讨论

3.1 住院患者跌倒原因分析及处理

3.1.1 住院跌倒患者以老年人为主，慢病迁延反复，容易形成衰弱共病状态易致跌倒发生 由表1可见，110例住院跌倒患者以老年人为主，其中60～69岁和70～79岁的老年患者是住院发生跌倒的高发年龄段，分别占33.64%和25.45%，说明年龄是跌倒发生的一项重要的内在风险因素。老年人随着年龄增长，身体功能衰退，步态及协同运动能力下降致使其平衡和移动功能受到不同程度影响，增加跌倒风险。由表3可见，跌倒患者主要诊断疾病是神经系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌代谢疾病、呼吸、循环系统疾病及肿瘤相关疾病，占78.19%。被诊断的疾病大部分是慢性病且多合并存在，病情迁延不愈及反复发生，对重要器官易造成严重损害。由表4可见，44.55%的住院患者跌倒发生是由于病情变化导致。周莉华等[9]研究认为，多种疾病合并状态容易使得老年人的健康易损性增加。当疾病发作和(或)出现更多并发症时，这些老年患者可能发展成衰弱个体。因此，可从患者入院起利用信效度良好的跌倒风险评估量表做好住院患者跌倒风险评估和追踪。在患者住院期间，跌倒高风险的科室可开展日间锻炼活动，宣讲和演示下肢功能锻炼的方法，提高住院老年患者下肢平衡和移动能力。同时，临床护士应重点关注多种疾病合并状态的老年患者，观察多重用药过程中的不良反应，做好老年患者多重用药管理，确保老年患者有效治疗、安全用药。若患者服用跌倒高危药物，可在口服药袋上标记温馨提醒，提高患者对跌倒高危药物的认识与跌倒预防意识。

3.1.2 体位改变、夜尿增多会增加住院患者跌倒风险 由表4可见，22例(20.00%)患者由于体位改变而发生跌倒，其中12例患者因便后体位改变，7例因起床后体位改变，其余3例则因椅子转移、轮椅转移时体位改变而导致跌倒发生。由表2可见，本组患者跌倒多发生在夜间，占76.37%。这与王彦艳等人[10]的研究结果相近。结合图1折线图分析，本组患者发生跌倒出现三个时间段波峰，分别为3：00-5：00、6：00-8：00和20：00-22：00，其中4：00-5：00时间段发生跌倒的患者最多，达12例，3：00-5：00时间段，患者均因夜尿如厕过程中发生跌倒事件。夜尿症是常见的老年综合征之一，90%～93%的老年人存在夜间多尿的症状[11]。老年人因夜尿增多而起夜次数增加，体位改变，尤其是前列腺增生的老年患者，跌倒风险明显增加。6：00-8：00发生跌倒的患者中有6例因下肢乏力、站立不稳而跌倒，8例因头晕发生跌倒，可能与该时间点患者起床或如厕体位改变有关。患者长时间卧床休息，下肢肌肉松弛，血管反射减弱，体位改变时不能通过肌肉收缩引起静脉充分回流，下肢血管和脑部血管灌注不足，容易引起下肢乏力、站立不稳、头晕等症状，易致跌倒发生[12]。20：00-22：00是大多数患者在卫生间洗漱准备休息睡觉的时间。卫生间是跌倒的频发地点，地面湿滑是其显性诱因。因此，临床护士应有针对性地对患者及其家属宣传跌倒预防知识，强调患者体位改变时动作要缓慢，教会并确认患者能采用起床“三部曲”，即平卧30秒，床上坐起30秒，站立30秒后再行走。对于有夜尿增多的患者要教会他们安全如厕的方法，嘱患者睡前排空膀胱，睡前1小时减少饮水量，可减少夜间如厕次数，临床护士加强夜间病房巡视。同时，医院在环境安全维护方面要注意细节，在卫生间完善防跌倒警示标识，地面铺设防滑垫，墙壁增添扶手，把蹲便器换成座便器，下肢乏力患者配备床上(旁)便器等，以减少跌倒事件发生。

3.1.3 住院患者跌倒预防依从性低或高估自己易致跌倒发生 由表4可见，本组患者中自行离床发生跌倒23例，其中因不愿打扰家属而自行离床7例，因未遵医嘱而自行离床16例。因未遵医嘱而自行离床的患者中一部分是过度自信，不能正确评估自身活动能力；另一部分是因为不习惯在床上大小便而自行离床如厕。有学者认为[13]，住院患者跌倒预防的依从性与患者对跌倒预防的认知程度有关。由表1可见，本组患者的文化水平偏低，缺乏疾病相关知识，对预防跌倒认知不足。入院后，临床护士要加强对患者及其家属进行一对一预防跌倒的健康宣教及相应技能的指导，提高患者跌倒防护意识。对住院患者开展健康教育的方式众多，选择通俗易懂、简单有效的健康教育方式将有利于患者对跌倒预防知识的掌握。例如：制作跌倒预防教育的电子海报、跌倒预防教育视频，在病房定时滚动播放，提高跌倒预防宣教效率，节省人力资源的同时达到健康教育的效果。然而，对于依从性差的患者，临床护士应密切关注患者的病情变化及行为习惯，采取针对性措施因人施教，必要时，强调家属和陪护人员的重要性。通过改善患者的预防跌倒的行为习惯，提高患者跌倒预防的依从性。朱月妹等[14]研究显示，住院患者预防跌倒意识越强，跌倒预防行为越好。因此，提高住院患者跌倒风险认知是临床护士对患者进行预防跌倒健康宣教的最终目的。

3.2 跌倒伤害程度与控制

住院患者跌倒伤害中主要有皮肤擦伤、挫伤、软组织皮下出血、骨折和颅脑损伤等。本组患者跌倒伤害中以无伤害和轻度伤害为主，但跌倒的不同危险因素及评估对跌倒伤害程度无统计学意义(P>0.05)。这一结果可能与样本量较少，跌倒护理不良事件上报过程可能存在漏报有关，尚待大样本研究来进一步完善研究结果。但不同暴露因素造成的伤害程度具有偶然性与不确性，且一旦导致患者重度伤害，将会造成极大的经济及社会负担。因此，建议临床工作中除了做好预防，也应制定跌倒发生的应急处理预案及伤害控制的有关措施。如高危患者使用跌倒保护装置；教会患者减少跌倒时受到伤害的方法，如保护头部、正确的起身方法、及时寻求帮助；临床护士应熟知跌倒发生应急处理流程，快速处理伤口，安抚患者；对骨质疏松的老年患者给予对症治疗等，降低跌倒后发生重度伤害的风险。

3.3 住院跌倒患者的临床评估分析

本研究结果显示，ADL评估为轻度依赖的患者发生跌倒及伤害例数最多(50.91%)，Morse跌倒风险评估为中度危险的患者发生跌倒及伤害例数最多(52.73%)；ADL评估为轻度依赖且Morse跌倒风险评估为中度危险的患者跌倒及伤害例数最多，其次是ADL评估为中度依赖且Morse跌倒风险评估为高度危险的患者。表明当患者基本能独立进行日常活动时，往往会高估自己的能力，忽视护士的防跌倒健康宣教，导致容易发生跌倒。而护士对Morse跌倒风险评估为中度危险的患者，可能关注度没有像高度危险的患者那么高，而导致患者跌倒风险加大。因此，对这两类患者，护士应增加关注度，寻找有效可行的方法提高患者对预防跌倒的认知。对于自理能力完全依赖的患者，护士应加强工作责任心，提高预见性，前瞻性地采取跌倒预防措施，善于与家属和陪护沟通指导。吴圆圆等[15]报道对老年患者住院期间潜在的跌倒危险因素进行预见性的识别与评价，可以有效避免其住院期间跌倒事件的发生。同时，医院可借助医疗信息化技术，构建住院患者跌倒风险预警信息平台，动态监测和筛选跌倒高危患者，重点关注和给予适宜的跌倒防护措施，加强跌倒预防的三级质控，提高跌倒预防效果与效率，减少患者跌倒发生。

4 结论

住院患者跌倒是多种影响因素相互作用的结果。本研究通过分析110例住院患者跌倒不良事件的临床特征，剖析得出了跌倒发生的高危人群，危险时段、地点、原因，多发病种，ADL评估和Morse跌倒风险评估高发评分段等。建议临床护士根据以上分析结果，充分评估每例患者，并根据患者具体情况制定个性化、动态调整的预防措施，同时医院应进一步完善患者跌倒风险预警管理体系，从而减少住院患者跌倒的发生，控制跌倒导致的伤害。

(志谢：本研究得到汕头大学医学院第二附属医院、汕头市中心医院的支持，特此感谢！)