缪爱云

江苏省南通卫生高等职业技术学校,江苏 226000

全球每年大约有1200万人被诊断为癌症,现存2 500万癌症病人,700万病人死于癌症[1]。目前普遍认为早期发现和诊断是提高治疗效果、改善预后的关键,而早发现和早诊断常受到癌症病人自身及医疗机构的影响[2]。从疾病及时治疗的角度来讲,病人从就医到治疗开始的时间都会对疾病治疗造成影响[3]。目前很多研究将癌症病人从首次出现症状到接受治疗的时间称为总延迟时间,分为两部分,第一部分是病人就医延迟时间,是指从病人发现与癌症相关症状到首次因此症状就诊的时间;第二部分是医疗延迟时间,指病人从就诊后到接受肿瘤治疗的时间[4]。病人就医延迟(patient delay)的概念最早由Pack和Gallo于1938年提出,并定义为病人首次发现症状至首次就诊于医疗机构的这一阶段,并把延迟就医时间≥3个月作为延迟的界定标准[5],目前大多数研究一直沿用此标准。因此，采用文献研究法,对国内学术期刊上发表的相关文献进行分析,从而探究癌症病人就医延迟现状、研究热点和发展趋势,为病人就医延迟的健康干预和进一步研究提供参考。

1 资料与方法

资料来源于中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊数据库(VIP),检索时间为2000年1月1日—2019年12月31日,检索方式采用主题词与自由词相结合的方式,同时追溯相关的参考文献,保证查全率。纳入标准：研究讨论癌症病人就医延迟的文献。排除标准：排除会议摘要、硕博士论文、资料汇编等。通过逐一阅读文题及全文获取符合要求的文献。应用文献管理软件对检索得到的文献的发表年限、期刊分布、作者、作者单位进行统计；同时仔细阅读文献,收集文献的详细内容,包括研究方法、研究设计、研究工具、研究结果等具体信息，从而详细了解癌症病人就医延迟的研究现状。

2 结果

2.1 检索结果与纳入文献基本特征

数据库初检纳入文献130篇,将检索结果通过阅读文题剔除明显不相关文献后剩余45篇,利用查重功能剔除重复文献5篇,再进一步阅读摘要剔除10篇,阅读全文后剔除不符合标准的文献,最终纳入符合标准文献共25篇。文献最早发表于2007年,呈持续增长趋势,文献发表年度情况见表1。纳入文献中标注基金支持的有9篇,占36%；基金资助分3种类型:国家级基金1篇,省级基金6篇,市级基金2篇。文献共发表于15种期刊上,其中发表1篇的16种,包括《中华护理杂志》《中华肿瘤防治杂志》《口腔医学杂志》等;《护理研究》发表3篇,占12%;《护理学杂志》发表4篇,占16%。其中《中华护理杂志》《护理研究》《护理学杂志》的被引次数和下载次数位于前列。发表3篇及以上文献作者有2位,发表2篇文献作者共6位。按照第一作者的单位进行排序,学校10所,医院20所,肿瘤研究中心1所；其中发文数量排在首位的是中山大学肿瘤防治中心,其次是中南大学、四川大学和泰山医学院。研究方法中以量性研究居多,共19篇,占76%;综述类文献3篇,占12%;质性研究文献3篇,占12%。研究对象以乳腺癌居多,共9篇,占36%;结直肠癌5篇,占20%;食管癌3篇,占12%;其余为肺癌、肝癌、喉癌、口腔癌等。

表1 癌症病人就医延迟文献年度分布情况(n=25)

2.2 癌症病人就医延迟现状

2.2.1 调查工具及调查对象

19篇量性研究文献中,均采用自行设计问卷的方式,其中有10篇文献对问卷的信效度进行了说明,但其中3篇没有说明具体的信效度的指标和结果,9篇文献未提及问卷信效度。所有问卷内容均包括病人的一般资料及就医情况问卷,其中3篇文献参考王国蓉等[6]报道的乳癌就医情况问卷进行编制。其他问卷包括家庭支持量表4篇,健康坚韧性量表2篇,疾病相关知识调查问卷2篇,健康素养调查问卷1篇,家庭动力量表1篇。调查对象均为住院癌症病人,样本量51～385例,样本量小于100例的8篇,占42%。

2.2.2 调查结果

19篇文献中，16篇均以大于3个月作为就医延迟的标准,其余以就医延迟中位时间为界限。就医延迟率从25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常见癌症的就医延迟率较为相似,均在25%～40%之间。

2.3 癌症病人就医延迟影响因素

2.3.1 研究方法

3篇质性研究文献中有2篇通过半结构式访谈提炼出影响因素；19篇量性研究文献中有14篇总结出影响因素,其中1篇通过将病人分成就医延迟组与非就医延迟组得出影响因素,其余13篇采用χ2检验进行单因素分析,7篇在单因素分析基础上进行了Logistic回归分析得出影响因素。

2.3.2 研究结果

将文献中总结出的影响因素进行分类,分三大类共13项,其中社会人口学因素6项,疾病相关因素4项,社会心理因素3项,排名前3位的因素依次为疾病知识、居住地区及社会支持。详见表2。

表2 癌症病人就医延迟影响因素分类 (n=16)

3 讨论

3.1 癌症就医延迟问题关注较晚,仍需扩大影响力

早诊、早治是癌症预防与控制的重要策略之一[7],早在2000年世界卫生组织就提出约有1/3的癌症可因早诊而根治,通过缩短病人就医延迟时间可以提高癌症“早发现、早诊断、早治疗”的比例[8]。在国外,1999年Richards等[9]学者综述时提出就医延迟的发生会造成癌症病人生存率降低。然而我国关于癌症就医延迟的文献最早开始于2007年,总体关注较晚,2015年以来随着国家对癌症普查、“三早”问题关注度越来越高[10],近几年的文献数量逐渐升高。然而从期刊分布、作者单位、基金支持等方面来看,就医延迟问题的影响范围还不够广泛。基金项目来源及比例说明癌症就医延迟的问题受到了国家和各级政府的重视,这也有利于推动癌症病人就医延迟率的降低。随着癌症病人数量增多,早诊断、早发现已成为人类的共识,如何帮助癌症病人实现“三早”,降低就医延迟发生率也成了病人和医护人员共同关注的问题[11]。然而从文献结果来看,基金支持数量不多,以省级基金为主,作者单位相对集中在广东、四川、北京、山东等省的几所较大规模的三级甲等医院和肿瘤研究机构,西部地区及二级甲等以下基层医院均未涉及,说明西部及二级甲等以下医院对癌症病人的就医延迟关注度不够,然而就医延迟率较高的病人往往来自经济状况相对落后的地区,病人的首诊医院也常常是二级甲等以下基层医院[12]。如何扩大就医延迟问题的影响力,尤其是在经济欠发达地区,如何降低当地癌症病人的就医延迟率值得进一步系统地、有效地研究。

3.2 癌症病人就医延迟率差异较大,研究方法及工具有待丰富和提高

本研究中16篇文献以3个月作为就医延迟的界定,其余以就医延迟中位时间为界限。对于癌症病人延误时间的界定多从经验判断的角度考虑,或沿用国外的判断标准,可靠性评估工具在关于延误的研究中应用较少。癌症病人就医延迟状况在不同地区、不同人群、不同病种间有较大差异。Hansen等[13]通过对丹麦2 212例10种常见癌症病人进行问卷调查,发现癌症病人就医延迟时间为 7～56 d,平均 21 d,其中胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌病人平均延迟时间最短,为14 d;黑色素瘤病人就医延迟时间最长,为70 d。本研究纳入的文献中就医延迟率为25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常见肿瘤的就医延迟率较为接近,均在25%～40%之间,结直肠癌、口腔癌、脊柱肿瘤等癌症类型的就医延迟明显高于常见癌症。研究方法多采用现况调查,调查工具多为自行设计,较少文献能够准确报道问卷的信效度情况,使得研究的质量难以得到保障。且调查对象的例数普遍不多,样本量不大,缺乏多中心、大样本量的调查,不容易将各地的情况进行比较,也不利于对总体的癌症就医延迟情况进行评价。国内的研究仍局限于现况调查,国外的研究还着重于就医延迟与生存率的关系[14],并有关于癌症病人的求助与干预模型的介绍与应用效果评价[15],值得国内研究借鉴与应用。

3.3 癌症病人就医延迟具有共性影响因素,降低就医延迟率任重道远

本研究发现疾病相关知识是影响癌症病人就医延迟的最重要的因素,居住在农村的病人发生就医延迟率较高。疾病知识包括病人不了解常规体检知识,对疾病认知不足,缺乏自检或普查知识等。病人对疾病相关知识的了解程度会影响到对症状的解释及决策过程[16]。因此,病人对疾病相关知识的缺乏与癌症就诊延误的发生有关,而对病人进行癌症健康教育方面的干预,能提高早期筛查的参与率，利于疾病的早期诊断,进而达到减少就诊延误发生的目的[17]。然而由于我国人口众多,经济发展水平及医疗水平不均,很多癌症筛查工作的开展受到限制,尤其是在农村等经济欠发达地区[18],如何开展疾病知识的宣传值得医护人员进一步思考和研究。

有研究发现，社会支持与就医延迟存在明显相关性。充分的社会支持能增加癌症病人的适应性行为,促使癌症病人使用积极的应对策略,从而更主动、正面地处理疾病[19]。护理人员应了解并提供癌症病人在就医过程中所需要的社会支持,指导他们主动寻求有效的社会支持与理解,充分利用社会支持[20]。优化病人的社会支持网络,特别要重视提高病人与家庭成员间的社会支持,对于家庭支持比较差的病人,有必要通过护理人员的介入以帮助病人及家庭适应疾病危机,增进沟通和理解,提高病人的家庭关怀度[21]。