周 瑶，楼 妍，胡紫燕，李 雪

杭州师范大学,浙江311121

痴呆症是一种慢性、进行性的脑部疾病,病人的主要临床表现为认知功能受损和精神行为症状,如抑郁、冷漠、激越行为等症状,给病人和照护者增加了巨大的负担[1],严重降低了痴呆病人家庭的生活质量。据研究报道,2018年全世界有5 000万人患有老年痴呆,且患病人数在不断上升,预计到2050年痴呆人数将增至1.52亿人[2]。目前药物作为常规治疗方法,具有一定的不良反应[3]。因此，非药物干预作为一种风险低、经济的治疗手段,近年来备受研究者的关注。多感官刺激(multi-sensory stimulation)是一种以灯光效果、真实的触感、冥想音乐和令人放松的香气为媒介,为病人提供以视觉、听觉、触觉和嗅觉为主的感官刺激的非药物疗法[4]。目前，非药物干预方法大多适用于病情较轻的痴呆病人,需要其配合度较高,对中度至重度病人的干预应用较少。而多感官刺激作为调控刺激数量和强度的干预方法,对疾病症状轻重无严格要求,是为数不多的可适用于重度痴呆病人的方法[5]。目前多感官刺激在国外应用范围较广,但对干预时间、具体频率、实施方法及具体干预效果等方面尚无统一定论。本研究进行全面的文献检索,通过Meta分析明确多感官刺激对痴呆病人行为、情绪、认知方面的干预效果,为后续在我国的应用和推广提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)。

1.1.2 研究对象

被诊断为痴呆或者符合美国精神疾病诊断和统计手册-Ⅳ(The Fourth Edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ)的痴呆诊断标准；符合世界卫生组织的国际疾病分类第 10 版(The Tenth Edition of International Classification of Diseases,ICD-10)中痴呆诊断标准的病人。

1.1.3 干预措施

试验组采用多感官刺激方法,即营造一个多感官刺激环境,以灯光、音乐和香薰及可触摸物品为媒介为病人提供视觉、听觉、嗅觉及触觉刺激,护理人员协助病人进入并自主接触环境中的器材,达到引起刺激的目的。对照组采用常规护理或常规活动。

1.1.4 结局指标

激越行为、抑郁情绪、认知状况。

1.1.5 排除标准

①无法获取全文文献；②对照组为非常规干预；③结局有特异性,不能与其他文献合并；④无法提取数据的文献。

1.2 检索策略

检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO等英文数据库及中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方(WanFang Data)和维普(VIP)等中文数据库,时间从建库至2020年7月31日。利用主题词和自由词相结合的检索策略。英文检索词为:dementia、Alzheimer disease、multisensory stimulation、snoezelen、multisensory stimulation environment。中文检索词为:失智、痴呆、阿尔兹海默病、多感官刺激、多感官环境。以PubMed为例检索式如下。

#1 "dementia"[MeSh]

#2 ((((((((((((dementias[Title/Abstract]) OR (amentia[Title/Abstract])) OR (amentias[Title/Abstract])) OR (senile paranoid dementia[Title/Abstract])) OR (dementias,senile paranoid[Title/Abstract])) OR (paranoid dementia,senile[Title/Abstract])) OR (paranoid dementias,senile[Title/Abstract])) OR (senile paranoid dementias[Title/Abstract])) OR (familial dementia[Title/Abstract])) OR (dementia,familial[Title/Abstract])) OR (dementias,familial[Title/Abstract])) OR (familial dementias[Title/Abstract])) OR (Alzheimer disease[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 multisensory stimulation[Title/Abstract]

#5 Snoezelen[Title/Abstract]

#6 multisensory stimulation environment[Title/Abstract]

#7 #4 OR #5 OR #6

#8 #3 AND #7

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献,并独立提取文献资料信息,包括作者、文献发表年份、实验设计类型、样本量、结局指标等。如果2名研究者对文献筛选及数据提取结果有分歧,由第3名研究者决断。

1.4 质量评价

由2名研究者按照2011年Cochrane手册质量评价标准[6]独立对纳入文献进行质量评价,具体条目为随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者实施盲法、对结局指标评价实施盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。每一个条目均以高、低、不清楚为评价用语,完全满足上述标准,发生各种偏倚的可能最小,为A级;部分满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为中度,为B级;完全不满足上述质量标准,发生偏倚的可能性较高,为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3统计软件进行分析。本研究的数据均为连续变量,采用加权均方差(MD)或标准化均方差(SMD)为效应指标,并报告95%置信区间(95%CI)。对纳入的文献进行异质性检验,若P>0.1,I2≤50%,则认为各项研究间异质性可以接受,选用固定效应模型进行分析;若P≤0.1,I2>50%,分析其异质性来源,如来源为统计学差异时,选用随机效应模型分析,若无法判断异质性来源,则仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初筛文献数为479篇,其中英文文献439篇,中文文献40篇。利用EndNote软件剔除重复文献255篇,根据纳入及排除标准,排除综述类和质性研究文献64篇,阅读文题和摘要,排除研究内容不符合的文献后还剩39篇,之后排除非RCT文献、对照组不符合标准和无法提取有效数据的文献,最终纳入7篇文献[7-13]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征见表1,纳入研究的偏倚风险的总体评价见图2、图3。

表1 纳入研究的基本特征

(续表)

图2 纳入研究偏倚风险评价

图3 纳入研究的偏倚风险比例图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 多感官刺激对痴呆病人激越行为的影响

7项研究[7-13]报道了多感官刺激对痴呆病人激越行为的影响,各项研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=89%)，见图4，因此,逐一剔除各项研究进行敏感度分析,结果显示,Van Weert 等[9]是造成异质性的主要原因,原因可能因为这项研究的干预时间长达15个月,远远超过其他纳入研究的4～12周。删除之后,再次进行异质性分析,I2=50%,P=0.08,异质性程度在可接受范围内,因此，选择固定效应模型进行激越行为的Meta分析,最终得出试验组多感官刺激对痴呆病人激越行为的影响与对照组常规护理比较,差异有统计学意义[SMD=-0.33,95%CI(-0.56,-0.11),P=0.004],见图5。

图4 多感官刺激对痴呆病人激越行为影响的森林图

图5 多感官刺激对痴呆病人激越行为影响的敏感度分析森林图

2.3.2 多感官刺激对痴呆病人抑郁情绪的影响

5项研究[7-9,11-12]报道了多感官刺激对痴呆病人抑郁情绪的影响。异质性检验结果显示,P=0.004,I2=74%,提示异质性较大,因此,采用随机效应模型进行 Meta分析。分析结果显示,两组差异无统计学意义[SMD=-0.26,95%CI(-0.71,0.19),P=0.26],见图6。

图6 多感官刺激对痴呆病人抑郁情绪影响的森林图

2.3.3 多感官刺激对痴呆病人认知状况的影响

3项研究[8,11,13]报道了多感官刺激对痴呆病人认知状况的影响。异质性检验结果显示,P=0.25,I2=28%,异质性可以接受,因此，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,试验组多感官刺激对痴呆病人认知状况的影响与对照组常规护理比较,差异有统计学意义[MD=1.11,95%CI(0.17,2.05),P=0.02]，见图7。

图7 多感官刺激对痴呆病人认知状况影响的森林图

2.4 敏感性分析

本研究中多感官刺激对痴呆病人激越行为效果影响的异质性较明显,为了检验异质性的来源及合并结果的可靠性,采取逐一剔除某一项研究进行新的Meta分析,与剔除前比较,新的合并效应量均落在总的合并效应量95%CI丛,说明合并结果稳定,见表2。剔除Van Weert等[9]的研究后,异质性下降,主要原因是这项研究干预时间为15个月,干预对象主要是中重度痴呆病人,这类病人的疾病进展较快,认知水平随着时间的延长在进行性下降,从而激越行为的出现率上升,甚至出现无差别攻击行为,用多感官刺激疗法对此类病人进行长时间的干预忽略了疾病的进展程度,但是该研究相比于其他研究,选择的样本量较大,结果具有一定的参考性,因此，经过敏感性分析后,仍保留该研究,后续需要进一步的研究来验证该疗法的作用。

表2 激越行为影响结果的敏感性分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学评价

本研究全面检索了国内外医学文献数据库收录的中英文文献,经过筛选后共纳入7项研究，涉及360例研究对象。纳入的研究均完整报告实验数据,因此，数据完整性和选择性报告这2项的偏倚风险较低。其中5项研究[7-9,11,13]交代了随机分配的方法,2项研究[10,12]未明确交代方法,2项研究[8,10]对试验对象采用盲法。7项研究的试验组和对照组的基线资料均具有可比性,因此本研究纳入的文献Meta分析结果具有一定的可靠性。

3.2 多感官刺激减少痴呆病人激越行为

Meta分析结果显示,多感官刺激可以减少并改善痴呆病人激越行为。痴呆病人存在不同程度的精神行为问题,这些精神行为症状通常会给病人和护理人员带来痛苦,降低其生活质量,而激越行为则是痴呆病人最常见、最具挑战性的异常行为之一[14]。由于药物的不良反应,大多数实践指南建议将非药物疗法作为治疗激越行为的一线疗法[15]。Ward Smith等[16]针对阿尔兹海默病病人行为问题的一项研究显示,多感官刺激作为一种非药物干预措施,能够有效减少问题行为的发生次数,与Milev等[17-19]的研究结果相同,由此可见,多感官刺激作为一项由音乐、光疗、按摩、芳香疗法等多种疗法相结合的综合性的干预措施,能够有效减少病人的激越行为。

但是作为一项依赖于外界环境设置的干预措施,有研究显示干预结束后病人的行为改善状况持续时间不长,甚至出现恶化状况,可能原因为实验结束后护理人员意识到治疗终止,无意影响到他们对某些行为的看法,这些看法通过日常相处反馈给病人,病人失去一定的刺激后,产生消极的退出效果,造成了行为恶化状况[7]。因此，在护理工作中,需要大力扶持多感官刺激计划方案,实现场地和人员的专业化,将其看作是一项日常活动而不仅仅是一项实验,实现多感官刺激的常态化和日常化。

3.3 多感官刺激改善痴呆病人抑郁情绪不明显

本Meta分析结果显示,多感官刺激对试验组痴呆病人抑郁情绪改善并不明显,与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。有研究表明,居住在一般环境中的老年痴呆病人更容易出现悲伤情绪,其感官敏锐度随年龄增长而下降[20-21]。尽管从理论上来讲多感官刺激营造轻松环境,无须执行特殊任务,鼓励病人按照自己的意愿来探索[22],这种非定向疗法和无模式的刺激有助于产生放松的效果,减少感觉超负荷,但是就目前研究现状而言,多感官刺激对重度痴呆病人抑郁情绪的改善效果不明显[7-8,11-12],一方面原因可能是本研究纳入的实际研究中,痴呆病人抑郁情绪随着病情进展而加重,表现不明显,缺乏统一的评价指标,大多由照护人员根据面部表情的变化进行主观的评判,缺乏一定的严谨性。另一方面由于纳入的文献数据是SMD,即所用量表和评估人员不相同,即干预周期、研究对象基线健康水平等不同,各研究方案间存在差异,研究数量和样本量较少,干预时长较短可能最终导致此项研究结果产生偏倚。

尽管部分研究结果显示,多感官刺激可以在短期内改善痴呆病人情绪,但是这些不能保证完全是多感官刺激所起的作用,其中还有护理人员陪伴[9,18-19]。有研究结果则发现，病人情绪在干预后无波动甚至出现恶化[11，23],因此，对抑郁情绪影响效果的解读需谨慎。建议后续临床护理人员可针对此方面开展进一步高质量的大样本的长期跟踪研究。

3.4 多感官刺激改善痴呆病人认知功能

本Meta分析结果显示,多感官刺激可以改善病人认知功能,与Maseda等[18，24]的研究结果一致。认知功能是一个复杂的概念,还包含记忆、执行能力以及视空间功能等特定领域的认知功能[25]。与以往针对痴呆病人的干预方法比较,多感官刺激作为一个对干预对象的认知能力要求较低的方法,处于疾病晚期、功能水平非常低的人,可能从感觉干预中受益更多,而不是从认知要求更高的活动中。有研究表明,多感觉刺激(温和的音乐、无语言、按摩、提供自然图像和良好的气味喷雾)可以改善认知状况,恢复生活质量，提高记忆能力[26]。事实上,感觉系统刺激可以使精神平静,减少日常压力造成的精神影响。因此，在今后的护理工作中,可以在机构中增加多感官刺激场地,将其融入24 h的日常护理中,以期纳入范围更广的病人改善其认知水平和生活质量。

3.5 本研究的局限性

本Meta分析主要存在以下局限性:①纳入研究的数量不足且质量不高,仅有1项明确报告了分配隐藏,可能导致一定的选择偏倚进而影响可信度；②纳入研究的干预措施在干预周期、干预频率以及结果评估上存在一定的差异,对合并结果造成一定的影响；③纳入分析的文献数量小于10,无法进行漏斗图的绘制,可能会有潜在的发表偏倚。

4 小结

本Meta分析结果显示,多感官刺激可以改善痴呆病人的激越行为和认知功能,且多感官刺激作为一种对人群要求较低的方法,其适用范围广、易操作性的优点值得大范围的推广,但是它对场地和护理人员的要求较高。目前，国内对此方法的应用较少,且国外的有关机构在应用方面也将其看作是一个治疗试验方案,而不是一项日常护理方法,因此，在今后的护理工作中,期待未来能有更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验的开展,将多感官刺激的干预时间延长,实现场地的规范化建设,对相关护理人员进行专业化培训指导,以期为多感官刺激的临床及社区机构的推广提供更多的循证证据。