部环宇

(陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046)

苦，五味之一，《说文解字》：“大苦，苓也。”本意为苦菜，味之苦。《尚书·洪范》记载：“火曰炎上……炎上作苦”，将火与苦联系起来。

口苦最早记载于《素问·奇病论篇》：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢而口为之苦。”在原文中明确指出“胆瘅”重要表现之一即口苦。根据《黄帝内经》中一些章节原文描述，肝胆属木，本味应该为酸，如“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”(《素问·宣明五气篇》)，“五脏五味所合，故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也”(《素问·五脏生成篇》)，“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”(《素问·至真要大论篇》)等，但临床肝胆病更多见口苦一症。口苦乃火气为病，却非心火独有，不但肝胆病常见，脾胃病、肾病、肺病亦可见，故借此疑问并通过对相关文献的研究，探讨口苦与相关脏腑的病机与证治。

1 苦-火与心

1.1 火与心

心五行属火之论，广泛记载于《黄帝内经》。如《素问·金匮真言论篇》：“南方赤色，入通于心……其类火。”《素问·玉机真脏论篇》：“夏脉者心也，南方火也。”因《黄帝内经》的论述角度与层次不同，心不独属于火，除了心为火脏之说外，尚有心为土脏之说[1]，故有火土合德一说。母子相生，火生土，此为李东垣阳火不足、脾土虚弱、百病生焉的理论依据，说明火与土密不可分。从《黄帝内经》伊始，对于心火的论述，多从君火论之。如《素问·天元纪大论篇》：“君火以明，相火以位”，《景岳全书·杂证谟》中论述：“经曰：君火以明，相火以位……盖火本阳也，而阳之在上者，为阳中之阳，故曰君火……其在于人，则上为君火，故主于心”。结合“心为君主之官”可知，“君火”指心阳是专一明确的，即心为火之本体。

1.2 苦与心

《素问·阴阳应象大论篇》：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火……在脏为心，在色为赤……在味为苦。”此篇中明确了苦味属于南方心火系统，相关内容在《素问·五运行大论篇》中亦有相似论述。由此可知，苦为心之味应为确论。至《素问玄机原病式》载：“然土旺胜水，不能制火，则火化自甚，故五味热食，则味皆厚也。是以肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口甜。或口淡者，胃热也”。从病理角度论述心火上炎见实证口苦，此为临床最常见的口苦病机之一。此外，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》云：“百合病者，百脉一宗，悉治其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧……口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”，提出口苦是百合病的主要症状之一，其病机为心肺气血虚弱，郁而生火，进而耗伤津液出现虚热口苦。

1.3 证治

由心热而致口苦，或口舌生疮为主症者，可治以黄连泻心汤、牛黄清心丸、凉膈散之类[2]。对于心火上炎表现为口苦、心烦、口舌生疮、大便干结、小便赤痛、舌尖红、苔薄黄等症状者，可拟用黄连泻心汤合导赤散或导赤承气汤等清降心火。又心主血脉，临床中见口苦明显伴见舌下络脉迂曲紫暗属血瘀者，可以血府逐瘀汤治疗。临证有时见口苦但舌下络脉没有明显异常者，按常规治法投以清泻肝胆等方剂药效不显时从瘀血阻滞入手，往往可达满意疗效[3]。心肺阴虚内热、阴血不足类百合病者，若为常人可用疏理气机之药，但见患者弱不经药，应以百合地黄汤为主方[4]。

2 苦-火与脾胃

2.1 火与脾胃

脾胃为太阴湿土，其生长万物之性依赖于土中湿气，还要有阳气提供万物生长的能量。土中之阳火从何而来？《脾胃论》载：“丙小肠，热也，主长养周身之阳气。亦皆禀气于胃，则能浮散也，升发也；胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病。”心与小肠相表里，且关于胃，胃虚则小肠阳能不足，气郁化火，伏热即生；《此事难知》言：“土者坤也，坤土申之分，申为相火”“包络、三焦寄于丑而用于申也”，说明脾胃为土，与火相合；《医贯》言：“阳明胃土，随少阴心火而生”“太阴脾土，随少阳相火而生”；《石室秘录·论五行》曰：“心火本生胃土也”，亦指火土相生相合。田合禄认为，《黄帝内经》所说的人体阳气在脾胃土，而非在肾，三部三焦属于胃，少阳三焦相火本于胃脘，实乃是一个三焦，脾胃主肌肉，肌肉之中是腠理，腠理是三焦腑，并总结三焦有三大功能：一是腐熟水谷，化生营卫气血，所谓传化水谷也；二是主原气，宣通上下左右内外；三是主水道[5]。总结上述观点，说明脾胃之阳与少阳三焦相火关系最为密切。

2.2 苦与脾胃

从五行学说来看，脾为心子，心为脾母，心病及脾，脾病及心，心病可继发于脾，原发于心，而脾虚则水气凌心同时使心阳益困，反之脾胃虚弱亦可影响心火，胃阳不足即三焦火衰，阴火(心火)趁虚上乘，即见口苦之症。又脾胃为气血化生之源，为中焦气机枢纽，湿热郁阻上蒸于口，则口干口苦。三焦阳气不足，脾胃虚弱，升降失常，清阳不升，浊阴不降，气机不通，导致郁伏中焦，“伏火”产生，阴火趁虚上乘，为气中伏火。《内外伤辨惑论》言：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦”，是从血中伏火论述。“脾胃不足，皆为血病”，所以虚证脾胃病“口苦”可从气血着手，是为阴火内乘脾胃所致口苦。

2.3 证治

胃火实证见胃脘灼热嘈杂，消谷善饥，口干口苦或有口气臭秽，牙龈肿痛，大便干结，烦躁不安，失眠，舌质红、苔黄、脉弦滑或弦数等，治疗拟用黄连、黄芩、黄柏、栀子等苦寒清热泻火药物，如清胃黄连丸等。脾胃湿热口苦者，伴见胃脘疼痛或灼痛、喜食冷食物、恶心欲呕、舌质偏红、苔黄腻、脉数等，治以清热利湿、理气化痰之法，方用平胃散、清胃汤、三仁汤等加减[6]。脾胃虚寒之口苦，伴见夜间明显、口淡无味、渴而不欲饮、或呕吐清水、胃冷痛喜温、乏力、手足不温、大便溏、舌淡胖嫩、舌边齿印、舌苔白滑或白腻、脉沉迟等，治以益气温中为主，方选香砂六君子汤合良附丸加减[7]。若脾胃气虚、心之阴火上乘之口苦，法从补火生土，可参考大建中汤证以及黄芪建中汤证组方配伍，以达虚则补其母、子病从母治的目的[8]；若由伏火引发的口苦，或见口苦而淡，或口苦而咸涩多涎，或口多清水，其舌苔多见白滑、微白腻，或白腻罩灰黄色，舌质偏淡或淡白胖嫩边多齿痕，在治疗时切忌大剂苦寒清解，而宜升散宣泄法治之；若辨为气中伏火可以半夏泻心汤加减为主方[9]；若辨证是血中伏火则治以补中益气汤为主。

3 苦-火与三焦

3.1 火与三焦

三焦的功能实则集火、水、气三者一体。《说文解字》：“焦，火所伤也。”又《康熙字典》中膲与焦二字通。《玉篇》：“火烧黑也。又炙也。”《礼记·月令》：“其味苦，其臭焦”，均突出了“焦”的“火”之意。《素问·灵兰秘典论篇》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，说明三焦为机体水液通行的道路。《灵枢·五癃津液别篇》中的“三焦出气，以温肌肉”，与《难经·六十六难》所云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，及《中藏经》总结三焦的功能之“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、荣卫、经络、内外、左右、上下之气也”，均明确三焦为气的重要通道。三焦与脾胃相互影响，脾胃病变日久导致三焦郁滞，引起气机不畅，水液输布异常[10]，日久郁而化热上泛于口，即见口苦。对于三焦属火的论述，多从相火论之。《素问·天元纪大论篇》说：“少阳之上，相火主之。”《素问·六微旨大论篇》说：“少阳之上，火气治之。”从五运六气的角度说明，三焦属少阳相火，是人体阳气之源，主人体的基本温度。金元时期李东垣有“心不主令，相火代之”之说。后世的三焦游行相火一说，与《难经》三焦通行元气之论、命门、相火理论直接有关，相火即生理之元阳，三焦游行相火与三焦通行元气是一为流、一为源的关系，仍属三焦行气之例[11]。结合《伤寒论·辨脉法》中的“形冷恶寒者，此三焦伤也”，足以说明三焦本质属火，为人体提供必需的阳能，是火之用体。

3.2 苦与三焦

《尚书·洪范》记载：“……火曰炎上……炎上作苦。”《中国古代社会研究》中释义：“‘炎上作苦’是物焦则变苦”[12]，指出焦味为苦。又《金匮要略·脏腑经络先后病》：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”用焦苦味的药物降气清火可达助肝的目的，从另一方面说明焦的本味即为“苦”。《伤寒论》：“太阴病欲解时，从亥至丑上。”太阴病与子午流注亥注三焦、子注胆、丑注肝三个脏腑相关，再综合田合禄的观点，可知临床脾胃病见口苦一症，可由少阳相火(三焦)病变导致，三焦胃阳火旺则为实证口苦，三焦相火不足、阴火上乘则见虚性口苦。

3.3 证治

由于三焦相火与胆和脾胃关系密切，故而三焦实证虚证可参考肝胆虚实口苦证治和脾胃虚实口苦证治。

4 苦-火与胆

4.1 火与胆

《素问·六微旨大论篇》和《素问·至真要大论篇》提到标本中气理论如“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，指少阳本火标阳，故从本化即火化，少阳的中见之气是厥阴风木，木生火而同气，木从火化，无论生理、病理及治疗皆从相火论述。《三因极一病证方论·脏腑配天地论》：“足少阳胆居于寅，手少阳三焦居于申，寅申握生化之始终，故相火丽焉。”至此“三焦相火”“胆相火”的提法趋于明朗[13]。《血证论·脏腑病机论》：“胆与肝连, 司相火，胆汁味苦，即火味也。相火之宣布在三焦, 而寄居则在胆腑”，则明确指出了三焦相火寄居胆腑，肝胆火旺则见口苦。

4.2 苦与胆

胆腑为三焦相火寄居之处，同为火腑，故胆的本味为酸，胆液为苦，临床肝胆实热、胆液泄逸是口苦常见病机之一。《灵枢·邪气脏腑病形》：“胆病者，善太息，口苦。”《素问·痿论篇》：“肝气热，则胆泄，口苦。”《伤寒论·辨少阳病脉证并治》：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”《血证论·脏腑病机论》：“胆火太亢，则口苦呕逆，目眩耳聋……以表里言, 则少阳之气, 内行三焦, 外行腠理”，上述原文论述的少阳胆病，其临床表现主要症状之一就是口苦，病机为肝胆实热，火气上炎。再者，少阳经脉走行向上贯穿胸里，过心，向上夹咽喉，沟通心胆，经脉所过，表于所应脏腑，胆腑一旦受邪侵犯，必然导致气郁；而少阳内寄相火，气郁必然导致火郁口苦[14]。《伤寒论》第 189条阳明中风证、第 221 条阳明病证及第 263 条少阳提纲证中分别提出口苦一症，即口苦可见于少阳病、三阳合病、阳明病，阳经病或多或少都有可能出现口苦，但以少阳郁热为主[15]。另外，在《圣济总录·胆门》胆虚中记载：“论曰足少阳经不足者，胆虚也。虚则生寒，寒则其病恐畏，不能独卧，口苦善太息，呕宿汁，心下淡淡，如人将捕之。”其病机为少阳胆气虚寒、阳火不足，致阴火上炎故见口苦。

4.3 证治

少阳火郁以口苦咽干目眩为主者，治以小柴胡汤加减。胆火旺，临床表现为胁肋胀痛灼热，腹胀厌食，口苦泛恶，小便短赤或黄，大便不调或者身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦数，伴有烦躁易怒、坐卧不宁、目眩耳鸣等症状，可参考蒿芩清胆汤、龙胆泻肝汤等制方[16]。寒热错杂、胆热脾寒者，可用柴胡桂枝干姜汤[17]；若见肝阴血虚之口苦，伴见右胁不适，平素易急，手颤，手脚易出汗，喜食辛辣、肉，眠差，难以入睡、舌淡、苔白有齿痕、脉细等，可选用一贯煎加减滋养肝血法治疗[18]。若见胆虚生寒之口苦，患者伴见不思饮食、膈腹胀满、呕恶上逆、头目昏眩、舌淡、苔白腻等，可给予温胆汤、吴茱萸汤等治疗[19]。

5 苦-火与肾

5.1 火与肾

火与肾多从心肾关系讨论，从水火既济、精血互用、经络相连等方面阐述二者的关系[20，21]。如《素问·六微旨大论篇》：“君火之位，大热不行，盖为阴精制承其下也。”此处原文指出心火为肾水制约，以维系水火平衡的生理状态。《灵枢·本输》中“少阳属肾”，《灵枢·本脏》“肾合三焦”则说明了肾与少阳相火(三焦)的关系密切，肾中有一息真阳，从中医象思维而言肾中真阳犹如自然界中的煤炭、石油等不可再生资源，少阳三焦取象“太阳”，二者共同为人体生存提供所需的能量。

5.2 苦与肾

《尔雅注疏卷三·释言第二》：“滷、矜、咸，苦也。”疏注：……苦即大咸……咸味极必苦，故以咸为苦也[22]。咸为肾之味，说明肾病可见口苦。《素问·评热病论篇》云：“真气上逆，故口苦舌干。”在《黄帝内经素问集注·评热病论》中解释为：“真气者，脏真之心气也。心属火而恋水邪，水气上乘，则迫其心气上逆。是以口苦舌干。”说明肾水上犯导致心火上逆可见口苦，此处并非实证口苦，而是虚性口苦。肾阳虚衰，阴寒内盛，虚阳浮于上，阳气相对有余，气有余便是火，则表现出火热症状，阴证似阳。又《景岳全书·口舌》：“凡以思虑劳倦色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证。此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢为苦”，说明情志因素引起的肝肾心脾虚火导致虚性口苦。

5.3 证治

肾病口苦治疗应根据患者的具体情况，寒水上泛之口苦可用附子理中丸调治；若表现为头晕目眩、耳鸣耳聋、牙齿松动或疼痛、口苦、口干、烦热、失眠、盗汗、多梦、遗精，有时甚至尿道灼痛、腰膝酸软或胫骨痛、足跟痛等，可以滋阴降火的知柏地黄丸治之；若为脾肾阳虚、阴寒内盛之口苦, 当用附子、肉桂等温热药治疗，甚至可以选用四逆汤、附子理中汤[23]等为治。

6 结语

口苦乃火气为病。火以心为本体，三焦(胃)为用体，胆(肝)为寄体。气有余便是火，上克肺金，中伤脾胃，连及肝胆，下灼肾阴。火实为苦，虚火不能收敛，上炎内陷亦可为苦，甚则虚寒阴火上炎为苦。又肺为气之本，气之动即为火[24]。张瑞等通过数据挖掘中医古籍中肺热病证发现，口苦也是发生频次较高的症状[25]。临床口苦一症病因繁杂，五脏六腑之间关系密切，火与寒、热、痰、湿、瘀等病邪又可相互转化，还可由情志致病，病机涉及到各脏腑与气血津液各个层次，又分虚实夹杂，辨别寒热虚实需从关键症状入手，因此临床需细心详审症状，辨证治疗。