黄杨竣 周红海 黄伟恩 李季霖 陆庆旺 李东阳（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

我国成年腰背痛患者约有20%是腰椎间盘突出症（LDH），80%病例以保守治疗为主［1-2］。LDH属中医学“腰痛”“痹证”范畴，传统中医治疗有针灸、推拿、正骨、功能锻炼、中药等［3］。经筋疗法是基于经络学经筋理论的一种中医治疗方法，临床研究发现它对LDH有良好的疗效［4-5］，但相应理论探讨未能深入开展。本文从经筋的属性分析、经筋理论与LDH发病机制的关系以及运用经筋疗法治疗LDH的效果等方面进行文献探讨，以期为经筋疗法治疗该病提供理论依据。

1 经筋的属性分析

1.1 从生理功能分析 《素问·五藏生成篇》载“诸筋者，皆属于节”，《说文解字》曰“属，连也”，可知经筋是连接、联系骨与关节等部位的组织，如：足六经之经筋结聚环绕于踝、膝、髋；手六经之经筋则交互联系于腕、肘关节。由此可知，经筋是连接于骨骼、关节的一部分组织，这与现代解剖的韧带、肌腱及肌肉的特点相类似，如《灵枢·经筋》中对于足太阳经筋循行的记载“起于足小趾，上结于踝，斜上结于膝”，其循行路线与趾长伸肌的走向极为相似；又如“其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘”，则涉及腓骨长、短肌［6］。《素问·痿论》曾描述经筋的生理功能为“主束骨而利机关也”，其含义为经筋从各经起始发出，并汇集于某处，发挥着约束骨骼，带动关节运动的生理功能，以此来维持人体的平衡与稳定，这与现代解剖中肌肉系统的动静力作用相类似。现代解剖认为，肌肉及其附属组织具有静力和动力两种作用［7］，其中，静力作用是通过肌肉张力使身体各部位之间保持一定的姿势，取得相对的平衡，即《黄帝内经》所言经筋之“主束骨”功能；而动力作用则是通过肌肉收缩带动骨骼、关节使身体完成各项动作，即《黄帝内经》所言经筋之“利机关”功能。故从生理功能而言，经筋的一个属性是肌肉系统及其附属组织的概括。

1.2 从病理表现分析 《灵枢·经筋》中记载“手太阳之筋……上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之下”，这与尺神经的循行路线及其受刺激的表现相一致；而“足少阳之筋……故伤左角，右足不用，命曰维筋相交”，则与神经系统锥体束交叉支配的机制相关［8］。《灵枢·九针论》又中指出了“筋脉不通，病生于不仁”，此“不仁”则为麻木之义，说明经筋疾病可伴随有麻木、局部感觉障碍等症状，这是感觉神经减弱或坏死造成的。秦玉革［9］根据经筋与神经相关联性的原理，通过针刺内关穴治疗数例顽固性膈肌痉挛患者时发现,刺中正中神经的疗效远比不刺中者要好，证明经筋是具有现代解剖意义上神经系统的功能表现。故从病理角度分析，经筋也是部分神经系统的概括。

1.3 从经筋与经脉的关系分析 经络系统由十二经脉、十二经别、十二经筋、十二皮部、奇经八脉及十五络脉组成。其中，经筋与经脉相伴行，二者有着密不可分的联系。《灵枢·本藏》记载“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，指出经脉是气血运行的通道，并且具有濡养筋骨、利关节的功能，而经筋也有“利关节”的功能，但由于经筋“中无有孔”的原因，不能运行气血，所以“利关节”的功能是通过经脉运行脏腑气血外达肢体、关节等处后，与各经筋相联系，经筋组织得气血濡养所实现的［10］。当风寒湿三邪侵袭或外力作用于经筋时，导致经脉气血涩滞，出现“不通则痛”；而当脏腑气血亏虚，经筋失于濡养，则会出现“不荣则痛”。所以，经筋的功能和发病的病因病机均与经脉的气血盛衰相关。

2 经筋理论与LDH发病机制的关系

现代医学认为，LDH是由于腰椎间盘发生退行性改变，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者联合髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫神经和周围组织引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变［11］。中医学则认为，LDH属“痹证”范畴，其发病机理与经筋的生理、病理变化密切相关。首先，从循行来看，经筋“挟脊上项”“属脊”“着于脊”“循脊内”，均与脊柱发生属络关系，意味着经筋的循行区域包含了脊柱及其附属组织，故可认为脊神经、肌肉及韧带等腰椎周围组织属于经筋。其次，从疾病的临床表现来看，经筋的病变可导致“小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折”“胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋”“足大趾支内踝之前痛，内辅痛，阴股痛转筋，阴器纽痛”“阳病者，腰反折不能俯，阴病者，不能仰”等，与LDH发病后出现的腰痛不可屈伸、下肢放射痛及各类神经受压症状完全一致，这也印证了LDH与经筋疾病的相关性。此外，《灵枢·周痹》与《素问·脉要精微论》则阐释了这一病理变化产生疼痛的机制，认为这与“迫切为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”“脉气少者，腰脊痛而身有痹也”相关［12-13］，即当经筋组织受到卡压时，可产生病理产物“沫”，“沫”受寒邪的影响，凝聚于分肉之间，阻滞经脉气血运行，濡养失司，导致脊柱区域相关经筋“脉气少”而发为痹证，进而引发腰脊痛等伴随症状。现代研究证实了这一观点，当突出的腰椎间盘卡压周围神经及其附属组织（也就是经筋组织）时，可引起局部炎症刺激，产生M1促炎细胞因子，其浓度与LDH的疼痛程度呈正相关［14］。由此推测，经筋疾病的病理产物“沫”是指现代研究中的炎症反应。最后，当经筋病变发展到中后期时，“沫”与“痰”“瘀”的结合可形成“筋结”，其表现为经筋组织上的“条索”或“结节”状物，可进一步卡压经筋及阻滞气血运行，引起筋肉痉挛［12］，也就是《灵枢·刺节真邪》所说的“一经上实下虚而不通者，此必有横络加于大经，令之不通”。受痉挛经筋组织的牵拉作用，部分椎体可出现旋转或移位，脊柱的内源性稳定遭到破坏，椎体间出现“骨错缝”，引起关节功能异常，改变了脊柱周围肌肉及其附属组织的应力方向，使脊柱外源性稳定失衡，出现“筋出槽”［15］。由此可知，经筋与脊柱是一个密不可分的整体，二者相互作用、相互影响，共同维持机体的动态平衡。

所以，无论从生理、病理而言，LDH的发病均与经筋有关，故LDH应当属于经筋疾病的范畴，其治疗的关键是在于“解结”和重建脊柱整体生物力学平衡，以恢复经筋的正常生理功能以及脊柱“筋骨平衡”的状态。

3 基于经筋理论的LDH治疗与效果

经筋疗法是基于经筋理论和中医对人体生理结构认识的中医特色外治疗法，以“摸结查灶”“松筋解结”等为诊治特色，通过手法、针刺、针刀等方式对LDH经筋病变区域的筋结点进行松解疏结，缓解病变部位的压迫，恢复经筋的正常生理功能，以达到治疗经筋病的目的。而在临床实践中，治疗LDH的关键就在于“解结”。通过“解结”可恢复经筋的正常生理功能，从而调整脊柱“筋”与“骨”之间的平衡关系，这不仅是经筋疗法治疗LDH的理论基础，更是临床实践中取得良好疗效的关键。

曾祥成［16］以传统常规推拿手法为对照，运用经筋手法治疗LDH，结果显示经筋手法治疗LDH的临床疗效更优，说明经筋手法在“摸结查灶”的过程中，对筋结点、病灶区及责任经筋进行了“点、线、面”的有机结合，给予了针对性、靶向性的治疗，在松解粘连、缓解压迫的同时，可以促进患处血液循环，促进炎症因子吸收，从而消除炎症反应。何育风等［17］在足三阳经筋循行区域松筋解结的基础上，配合腰椎定点斜板法以纠正患者的内结构（骨结构）平衡，治疗总有效率达93.33%，说明在松解理筋恢复脊柱动态平衡的同时，加以调整脊柱内在骨结构的平衡，可恢复机体“筋柔骨正”的状态，使二者的结合相得益彰。梁子茂等［18］根据经筋病“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”的治疗原则，在“松筋解结”的基础上，配合火针“固灶行针”，治疗LDH患者60例，结果显示该二联疗法的临床疗效优于传统推拿+针灸疗法，说明二法联用可疏通两路，达到“松-顺-动-通”的理想功效。但是，手法、针刺等常规治疗手段也具有一定的局限性，常因难以松解经筋深部的顽固性“筋结”，达不到满意的疗效［19］。而针刀可通过铲剥、切割等方式，打破筋结的病态平衡，使挛缩的“筋结”应力迅速降低，促进炎症物质吸收消散，进而达到更佳的治疗效果［20］。金理柜等［21］通过超微针刀经筋解结法治疗LDH，临床症状改善效果好，说明针刀可以迅速有效地解决经筋深层顽固性“筋结”，减轻患者疼痛，较快提升腰椎功能。

结合以上临床研究来看，运用正骨、针灸及针刀等多联疗法，可有效疏解经筋疾病形成的筋结点，对缓解疼痛、缩短病程以及健康向愈具有明显的正向调节作用。此外，脊柱与经筋动静力平衡关系的打破是LDH发病的关键［22］，故在临床治疗注重“解结”的同时，还应注意筋与骨的关系，从经筋生理病理角度论治，恢复脊柱的动静力平衡，以期在LDH的治疗中达到最佳的效果。

4 结 语

LDH与经筋密切相关，从经筋理论出发治疗LDH有良好的效果。然而，在LDH的经筋治疗及相关的研究中，有关经筋内在联系及其与脊柱关系对治疗LDH的理论指导的深入研究不足，缺少标准化的客观评价指标。且经筋疗法治疗LDH的临床观察多以小样本病例为主，缺乏随机、大样本、高质量的循证医学临床数据支持，不利于LDH治疗中从经筋角度论治的疗效判定和临床应用推广。因此，进一步深入开展经筋疗法治疗LDH的基础和临床研究是十分必要的。