黄 楠 张治祥 吉 锋 胡玉乐 张渊博△

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

1 冠心病PCI术后心绞痛病因病机

经皮冠状动脉介入（PCI术）技术在冠心病的治疗中意义重大，但大量临床数据表明［1］，PCI术后心绞痛再发并不在少数，究其原因主要有支架内再狭窄、支架内血栓形成、缺血再灌注损伤等。目前西医对PCI术后心绞痛的治疗尚无较好解决措施，而相关研究表明传统医学在本病的治疗中独具优势。古代医籍中虽无冠心病PCI术后心绞痛病名，但据其临床表现及发病机制后世医家将其归属于“胸痹”“心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇言“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。本条认为上焦阳虚，下焦阴寒水饮之邪趁机上乘痹阻胸阳，故而发为胸痹心痛，阳虚乃为本病发病关键环节。汉唐时期医家认为“胸痹、心痛”的发病机制主要为寒凝气滞，常以温阳散寒为其治疗法则。宋元时期注重阳气在本病中的重要性，着重强调内寒为本病的根本病机，治疗以温阳扶正为基础兼以祛邪。明清时期则认为行气为其治疗重点。近年来部分医家从传统医学着手探讨冠心病PCI术后心绞痛病因病机、治疗大法。目前大多数医家［2-5］通过对本病的临床观察发现其主要的中医证型有：阳虚血瘀证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、气滞痰浊证、痰瘀交阻证、阳虚寒凝证、寒凝气滞证、寒痰凝滞证、寒瘀内结证、气阴两虚证、心气不足证、心阳不振证、心血瘀阻证等，通过对大量病例的证候要素分析，阳虚血瘀证型最为多见。故PCI术后心绞痛病因病机现大多学者认为，其虽复杂多变，虚实夹杂，但阳气在其中起关键作用。阳气对于人体的重要性不言而喻，早在《黄帝内经》中便指明了阳气对于人体的重要性：《素问·生气通天论》中云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也”。《类经附翼·大宝论》中亦云“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。人的生命活动是赖阳气的温养，保持阳气的充沛及正常运行，在防病保健中有重要的作用。若阳气虚衰，则阴寒内生，痹阻心脉；血得寒则涩而不行，瘀血内生，心脉不通；另阳气虚衰，气的化生、推动无力。气血相互为用，气不足血亦亏。气推动功能无以正常发挥，津液代谢失衡，水湿痰饮内生，上犯于心。总而言之，胸痹心痛病虽总属本虚标实，本虚为气血阴阳虚衰，标实有血瘀、痰阻、气滞、寒凝之别，但其关键皆在于阳气虚衰。

2 温法与PCI术后心绞痛的相关性

温法，中医学界将其定义为：通过温里祛寒的作用，以治疗里寒证的一类治法。作为中医治疗八法之一，温法已广泛应用于临床各种疾病，胸痹心痛辨证论治中温法的应用疗效尤为显著。早在《黄帝内经》中便指出了寒性疾病及劳损性疾病适用于温法。《素问·至真要大论》有云“寒者热之……清者温之”“劳者温之……损者温之”，《素问·阴阳应象大论》篇亦有云“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。后随着中医学的发展，历代医家对温法的应用有了新的延展。其中《伤寒杂病论》一书对于《黄帝内经》中关于温法的应用进行补充和细化，广泛用于痰饮咳嗽及胸痹心痛病中，在遣方用药上以宣痹通阳、涤痰宽胸的瓜蒌薤白白酒汤为治疗胸痹心痛的经典方剂。后世之扶阳学派对温法的认知有了更深层次的理解：人体以阳气为主导，强调阳气在人体中的重要性，治疗上以扶阳抑阴为基本治法，用药重用辛温［6］。颜德馨教授认为本病实质多为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标［7］。在治疗中强调阳气的重要性，崇尚“离照当空，阴霾自散”，乃以温阳为先，临证常以附子为主的方剂加减变化治疗各种心血管疾病的危急重症［8］。张志超等从火郁角度认识胸痹心痛的病机概要在于阳气遏型或是阳气虚型火郁；其治疗关键在于祛邪畅达阳气或甘温补气升阳。本文章以各医家对温法的理解为主要依据，剖析探讨温法在冠心病PCI术后心绞痛中的发挥［9］。

3 治疗原则

3.1 温补为治疗之核心

温补，多适用于以正气虚为主的病证。《素问·阴阳应象大论》云“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”。虚证用药常宜甘温之品补之。冠心病PCI术后虽闭塞之脉道畅通，血瘀情况有所缓解，但其本虚标实的根本病理因素并未纠正，成为心绞痛发生的潜在因素。PCI术中造影剂属于寒凉之品，还有大量的生理盐水直入心脉，使心脉受寒、伤湿。术前多次穿刺出血、术中术后伤口的渗血损伤冠脉营血，新血不生，瘀血难去，因虚致瘀。术后强力加压包扎，压迫止血，阻滞脉管气机，血流运行不畅，瘀血再生［10］。故PCI术后虚、寒、湿、瘀、滞等病理因素仍在。

3.1.1 温补心阳以通利脉道 心为火脏，居于胸中，属上焦清阳之位，为阳中之太阳。心主一身之血脉，藏神而主导全身，其生理功能正常与否，均与阳气盛衰相关。心者，其充在血脉。心阳不振，动无力，心生血行血之力减，营血亏虚，另可致寒湿内生，痹阻心脉。心阳不振，水气上泛，综其所述，心阳虚衰，营血亏虚不荣则痛。另一方面寒湿水饮上泛，阻滞脉道，不通则痛。虚则脉道不充，血运不畅，实则脉道不通，瘀滞而生，故脉道以通利为顺。治宜温补心阳以通利脉道。湛心芬等［11］通过研究发现温阳活血方能有效改善冠心病PCI术后心绞痛症状。温阳活血方主要以附子为君药鼓动心阳，通行经脉。

3.1.2 温补脾阳以助宗气 脾阳充，运化调，则宗气盛，心脉通。宗气积于胸中，是以肺从自然界吸入的清气和脾胃从食物中运化生成的水谷精气为主要组成。脾胃的运化功能在宗气的生成中尤为关键。宗气的虚弱和衰竭直接影响心脏功能和血脉运行。宗气贯心脉而行血，宗气足，心气充沛，血液充盈，脉道通利。宗气不足，不能助心行血，就会引起血行瘀滞。宗气不足，亦可致津液停聚在胸，形成痰饮，痰饮与瘀血又相互为患，痹阻心脉，心绞痛乃生。故温补脾阳，充盛宗气可有效改善PCI术后心绞痛。脾阳肾阳相互资生，温补脾阳的同时可酌情温补肾阳。

3.2 温通为治疗之关键

火郁为冠心病PCI术后的又一大发病要素。其病因病机在于阳气遏则火郁于内，脉道受阻，气血壅滞，或郁火灼津致痰、致瘀，痰瘀交阻，影响心脉，心脉阻滞，不通则痛，发为胸痹心痛。或脾胃本虚，正气不足，气的升降出入失常，由虚致滞、致闭，内郁之阳气而致热生；或久病耗伤机体阴血与阳气，阴血不足，阴阳失调，阳热之气相对亢盛，阴津不足，运行迟缓，气行不畅，郁热内生；阳气虚衰，阴寒内郁，阳气虚浮于外变盛以致火郁。阳气遏则需畅通阳气，阳气虚者则宜补气升阳，宜用甘温之法［12］。对此张仲景亦常用“通阳”之法运转郁阳，振奋阳气。有学者［13-14］用升降散加减，以通阳畅气第一要义，气机宣通，则血行津布，邪无所附，胸痹乃除。

4 典型病例

患某，男性，68岁，以“PCI术后6月，再发胸闷痛5 d”为主诉来本院门诊就诊。患者半年前因胸部闷痛不适、气短来本院住院治疗，行冠脉造影提示：前降支中段狭窄80%～85%，于病变部位植入支架1枚，近半年来规律口服抗血小板聚集、调脂、降压药物等冠心病二级预防基础用药。近5 d来，无明显诱因胸闷痛症状再发，难以缓解，余症见四肢欠温，自汗多汗，乏力，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。查心电图提示：窦性心律，正常心电图。血压130/80 mmHg。中医诊断：胸痹心痛（阳虚血瘀证）；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级。西医继服上述药物，中医以温阳益气，化瘀宣痹为其治疗大法，方选参芪瓜蒌薤白半夏汤加减，处方如下：黄芪20 g，党参15 g，熟地黄15 g，瓜蒌 9 g，薤白6 g，法半夏 9 g，川芎 15 g，丹参15 g，檀香6 g，砂仁6 g，五味子6 g，升麻9 g，柴胡9 g。7剂，水煎服，每日1剂；药尽自觉胸闷痛程度及持续时间较前减轻、乏力较前减轻，出汗减少，舌淡苔薄白，脉细弱。原方改黄芪为30 g，另加炒白术10 g，怀牛膝 10 g，桔梗6 g。14剂，每日1剂，口服。随诊上述症状明显好转。

按：本方以益气养心之黄芪、党参为君药，甘温补益，顾护人体之本，辅以温通心阳、涤痰宽胸之瓜蒌薤白半夏汤，温补、温通两法结合，化瘀而不伤正。结合PCI术后多虚多瘀的特点，黄芪、党参、熟地黄、升麻、柴胡5药配伍补心气，益脾气，升阳气，以温补为主。予丹参饮方加减旨在温通血脉，活血化瘀，行胸中之气滞，取通则不痛之意。五味子酸甘敛阴，一者敛汗防止心液耗伤，另者制诸药之辛温以防伤津之弊。亦有宫晶书等［15］通过对62例冠脉血运重建术后再发心绞痛患者的临床观察发现黄芪桂枝五物汤合参附汤加减合并术后西医常规治疗能有效改善患者的临床症状，且血脂水平明显优于对照组。敖玉涵等［16］应用参芪瓜蒌半夏薤白汤加减治疗冠心病PCI术后患者再发心绞痛100例，研究结果表明该方在治疗PCI术后再发心绞痛方面疗效肯定。总而言之，在冠心病PCI术后心绞痛的治疗当中，以温补、温通贯穿始终，阳气足则寒、湿、瘀、滞自散。

5 讨 论

虽冠心病PCI术后心绞痛病因病机以本虚标实为主，气血阴阳不足为其本虚，寒、痰、瘀、饮、滞为其标，但临床中由于患者体质、病情发展各异，致使各种证候丛生，变证颇多。笔者通过阅读大量PCI术后证候研究、PCI术后病因病机分析、各学者对PCI术后胸闷胸痛中医治疗疗效观察方面的文献，以温法为主要治疗大法浅谈温法在本病中的治疗优势，为本病的治疗提供一定的诊疗思路。目前而言，对PCI术后心绞痛的研究西医主要以发病机制为主，中医多集中在证候分析及临床疗效观察方面，但对于“本虚标实”的具体证候分布及中医理论层面上对本病的指导研究尚不足，样本量偏少。在今后的临床研究中，一方面仍需加强探讨其证候分布以期为指导治疗奠定扎实的基础，另一方面深挖经典，寻找有效的理论指导。