周红海 陈龙豪△ 苏少亭

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属国际壮医医院 广西 南宁530001）

颈椎定点旋转手法最早是在70年代中期空军总医院冯天有教授所创新医正骨疗法中提出，后经国医大师韦贵康教授传承和发扬，不仅取得了突出的临床疗效，同时形成了手法治疗脊柱相关病的理论学体系［1-2］。该手法针对寰枢关节半脱位导致的头晕、头痛、枕颈部疼痛常有立竿见影之效，其“简、便、廉、优”的技术优势已在临床上广泛运用［3］。但是寰枢关节周围结构复杂，手法操作失误，轻者损伤周围软组织、神经等，严重者可导致脑血管意外、死亡、瘫痪等严重医疗事故；此外医师在此手法操作上技术存在差异，导致疗效也不尽相同，严重影响该手法的有效性与安全性［4］。究其原因，笔者认为是临床医师对该手法规范操作、临床适应证及作用机制等理论知识模糊。本文针对此原因，将颈椎定点旋转手法的作用机理、适应证及技术操作等事项作一概述，以供同道借鉴。

1 颈椎定点旋转手法纠正寰枢关节的“骨错缝”

目前对寰枢关节半脱位的诊断尚存争议，其实质是中医骨伤科与西医骨科的临床决策存在差异，而诱因归根于两者的历史发展轨迹［5］。解剖学、生理学、病理学为西医骨科的迅猛发展奠定了科学的理论基础，其在寰枢关节半脱位疾病的诊治方面与中医骨伤科截然不同。西医骨科认为寰枢关节半脱位是在外力作用下导致旋转性半脱位，对齿状突与寰椎前弓间的距离大于4 mm且伴齿状突偏移，治疗方法多选用颈椎制定、颈围保护、牵引复位及手法治疗等［6］。而中医骨伤科是先辈们在特定的历史条件下形成的一门经验性学科，科学技术的限制使脊柱病的诊治重经验、实用而轻实验研究，且触诊在骨伤科疾病的诊治方面有重要地位，并积累了丰富的经验，“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”是中医正骨手法诊治伤科疾病有力体现［7］，而在脊柱方面则记载有“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺。忖度便见大概，要骨头归旧，要撙捺皮相就入骨”。脊柱关节错缝是指脊柱关节空间对位关系发生轻度异常，导致脊柱内外平衡失调，属于“骨错缝”的范畴，而定点旋转手法则用特殊的技巧作用于错位关节，对脊柱关节错缝进行纠正，解除机械性压迫和松解软组织痉挛，最终达到“骨正筋柔、气血以流”的目的［8］。

2 重视适应证是确保该手法安全操作的重要前提

适应证是指导医疗手段选用的重要指征，只有抓住适应证才能使手法产生疗效，同时也能避免手法意外的发生。笔者结合多年的临床操作经验总结归纳出颈椎定点旋转手法的几个适应证。

2.1 寰枢关节结构紊乱引起的颈性眩晕 自1969年Jongkees LB等［9］提出“颈性眩晕”这一名称后，该病的发病机理就备受争议，目前公认“本体感受器紊乱”和“椎动脉受压”是上颈段解剖位置异常引发颈性眩晕的重要病因［10］，而颈椎定点旋转手法治疗此类眩晕有独特优势，治病机理却有差异。“本体感受器紊乱”产生的眩晕有两种途径，第一是指当寰枢关节解剖位置发生异常，导致病损节段关节囊上本体感受器的异常冲动传入引发脑干前庭核群功能异常，进而继续刺激大脑皮层；而另一种途径则是受刺激的本体感受器直接传导至前厅神经核。这两种途径最终会传导至大脑颞上回，除了产生眩晕感外还可刺激中枢兴奋，经传出神经而到达效应器引发恶心、呕吐等临床症状。而颈椎定点旋转手则通过矫正寰枢关节病损节段异常状态，调整其正常解剖位置，恢复神经传导冲动最终治疗眩晕［11］。

颈椎双侧椎动脉为大脑供血占全脑血流量的1/5［12］，同时影像学将椎动脉分为 V1～V5段，中 V3段也就是寰椎段，结构特殊，此部位的椎动脉穿出枢椎横突孔之后横行向外侧走形，然后再垂直上行到寰椎横突孔后水平向内，此部位椎动脉生理弯曲多，结构复杂，寰枢关节半脱位引起寰枢椎节段解剖位置发生异常改变，可压迫椎动脉或者刺激椎动脉中层有交感神经组成的神经纤维，引起椎基底动脉缺血或大脑供血不足，导致眩晕，在体格检查时旋颈试验常常提示阳性［13］。而颈椎定点旋转手法可通过整复寰枢关节半脱位状态，解除对椎动脉的机械性压迫与刺激，改善其血流动力而消除眩晕［14］。

2.2 寰枢关节内外力学失衡引起的枕颈部疼痛 脊柱内外平衡失调是发生脊柱相关病的主要病理学基础［15］，寰枢椎周围肌肉、韧带组织是维持寰枢椎关节外平衡的重要结构，尤其是头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌这些稳定肌，其结构细小且肌腹浅薄，主要作用是限制寰枢关节过度运动，同时十字韧带的力学性能远不及横韧带，稳定性较差，当寰枢关节发生半脱位时内部平衡环境被打破，周围肌肉及筋膜在异常运动轨迹下长时间被牵拉，日久势必引起肌肉中结缔组织受损、肌纤维破坏发生无菌性炎症，出现水肿、硬结合筋膜黏连等病理学改变［16］，最终导致枕颈部疼痛，此类疼痛多呈酸胀痛，影响颈椎屈伸旋转活动，严重的可影响生活与工作。

除此之外，部分患者出现后枕部串麻痛或针刺样疼痛，与枕大神经痛的临床表现极其相似，笔者认为这是深部肌肉硬结合筋膜黏连等病理学改变卡压枕大神经导致的，因为从解剖学上看，第二脊神经后支后构成枕大神经，自乳突和第一颈椎后面中点连线的中点深部发出，然后走行于枕下肌群、半棘肌和斜方肌腱膜间并与在该处肌筋膜紧密贴附，在此部位极易受到卡压和刺激［17］。

基于以上分析笔者认为颈椎定点旋转手法通过旋转产生的剪切力作用寰枢关节不仅能纠正寰枢关节半脱位恢复内部平衡，还可以通过瞬间旋转产生的剪切力松解黏连和挛缩的软组织，从而解除对神经的卡压，有助于促进该部位血液循环及炎症有害物质的吸收，最终促进脊柱内外平衡并消除疼痛［18］。

2.3 寰枢关节半脱位导致斜方肌、胸锁乳突肌疼痛临床发现寰枢关节半脱位部分患者面神经炎伴或不伴胸锁乳突肌、斜方肌疼痛的临床表现，在排除其他器质性病变情况下笔者推测这可能与支配神经受损有关，因为面神经从茎乳孔出颅后走形位置毗邻寰椎横突前缘，而斜方肌与胸锁乳突肌受副神经和第二颈神经支配，其中副神经与寰椎横突距离仅为4.88 mm左右，第二颈神经前支贴着寰枢关节外侧走行，以上解剖位置的特殊性印证两者的发生是密切相关的，而通过手法纠正寰枢关节半脱位状态后效果满意，这与解除对支配神经的机械刺激有关［19］。

2.4 该技术治疗范围在扩大 寰枢关节半脱位产生的临床表现多样，个体差异性也较大，部分呈综合征表现，现随着科学技术在手法医学研究上的不断深入开展，使得该手法的治疗范围在不断扩大。姚琼［20］通过大鼠实验证实：调整寰枢关节紊乱可恢复大鼠血压，降低迷走神经刺激，改善心率异常状态，升高血清中Ach含量；林友等［21］通过临床观察认为：上颈椎正骨手法可以使咬肌扳机点压痛阈值升高并缓解咬肌痉挛状态，从而改善颞额关节紊乱。此外笔者还发现该法对部分患者眼睛胀痛、咽部不适等症状有一定的疗效，但是其发病机理与治病机制尚不清楚，这有待于进一步的深入研究。

3 对颈椎定点旋转手法规范化研究概况

颈椎定点旋转手法是操作者施加适度的力作用于寰枢关节，使其在空间产生一复杂的三维运动而达到复位目的，其中“角度”与“力”是该手法的精髓，也是最难以学习和把控的技巧，把“角度”与“力”紧密结合才是产生疗效的关键。

3.1 预加载角度是让寰枢关节达到“锁定”状态 被动旋转颈椎过程由预加载角度、再旋转角度构成。其中预加载角度是由前屈、侧屈、旋转复合动作组成，目的是先让关节产生锁定，即运动至生理极限，为复位创造力学空间。因此设计合适的预加载角度让关节绞锁，是成功复位的重要前提。在此方面笔者所带领的研究团队通过运动捕捉系统对该手法操作的在体运动学参数进行初步分析验证［22］，结果为前屈角度（35.69±4.09）°、侧屈角度（34.94±3.47）°、旋转角度（31.12±2.76）°、再扳旋角度差（4.50±1.05）°，操作者左、右手施展颈椎定点旋转手法过程中的运动学参数差异均无统计学意义，该参数可为手法基础研究及相关教学培训提供参考。

3.2 旋扳力和速度是影响手法疗效的重要因素 速度是用来描述物体运动的快慢，而旋转手法实质是加载适度的力使寰枢关节沿着预定轨道向着目标方向运动的过程，根据牛顿第二运动定律此过程中速度与施加的旋扳力是成正比的，也就是说旋转力越大颈椎的旋转速度就越快［23］。笔者在临床也发现初学者在操作的过程中往往不敢施加旋扳力造成手法操作失败，因为旋转力不够使旋转加速度缓慢而不能使寰枢椎在空间内产生位移，最终不能达到复位效果。在旋转力与速度的把控方面，Morishita Y［24］通过动作捕捉系统及压力传感器对颈椎手法操作检测的结果为：操作过程中最大作用力和用力速率，但目前此方面的基础研究较少，应是以后研究的重点。

此外笔者归纳多年的操作经验后认为，当预加载角度达到锁定状态后，顺势而发的旋扳出力点更多产生手部腕屈肌的收缩而不是肘屈和肩后伸，如此便可把控旋扳力和速度是“均匀、短速、可控”的［25］，在一定层面可避免手法意外的发生，最后还要根据患者颈部肌肉的丰厚程度与张力大小来调节旋扳力度，达到“因人施法”的目的。

4 颈椎定点旋转手法存在的问题及解决策略思考

手法的滥用与误治带来的负面社会效应是阻碍中医骨伤科技术应用和发展的影响因素，而95%的手法医疗事故都发生于颈椎节段［26］。目前国内外相关医疗机构经过大样本回顾分析及相关基础研究证实正骨手法疗效确切且安全性高［27］，但不可否认的是“口传心授”的教学培训模式使该手法学习曲线短暂，教学结果也各有差异，使人们对手法医学产生不严谨的认识及质疑的态度；其次无资质或技术操作不规范的医师也是引发手法治疗脊柱病意外事件的因素［28］。

针对上述问题笔者认为一方面要规范治疗，使颈椎正骨手法真正意义上达到治病的目的；其次加大对颈椎定点旋转手法的规范研究，将手法操作者的经验技巧进行量化、数据化，使手法操作的“力”与“形”有统一准确定义，目的是让手法操作更加规范和科学［29］；最后在对颈椎定点旋转手法治病机制上应继续重视对科学方法论的基础研究，可以结合现代各种检测方法或者多学科联合研究，把持创新精神与实事求是的态度，从局部与整体、微观与宏观角度去思考探索，并得出有说服力的实验数据及临床观察结果，以此来解释该手法治疗寰枢关节半脱位的治病机制，这对于提高中医骨伤科的诊疗水平有重要意义［30］。

5 总 结

颈椎定点旋转手法是在特定的角度下对寰枢椎施加的一种力学干预，虽然手法操作在体表，但却作用于筋骨，在操作手法时预加载角度的设计是旋转手法技术核心，而旋扳力与速度的把控则是该技术精髓，此外建立客观实际的研究体系将有助于该手法向着规范化、科学化方向发展。最后颅底凹陷、颅底扁平、枕髁发育不良、寰枢融合、枕寰融合、齿状突缺、齿状突发育不全或者齿状突骨折、相关骨性结构骨折等病理情况是该手法操作的绝对禁忌证，盲目的操作会引发严重的事故［31］，因此在操作前要做到问诊、查体和影像学相结合，抓住适应证并排除禁忌证后方可进行手法操作。