宋增杰

（慈溪市中医医院，浙江 慈溪 315300）

指导：林吉品

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种类型，现代医学对CAG的病因及发病机制尚不完全清楚，治疗以缓解症状、延缓病情为主，虽然具有一定疗效但是复发率较高，安全性偏低。中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有独特的优势[1]。

林吉品主任中医师是浙江省名中医，在脾胃病诊治方面具有丰富经验。林师认为本病发病缓慢，病势缠绵，迁延难愈，且临床症状缺乏特异性，症状和病变常不相一致，临床症状的消失不代表病灶消除，故提倡中医传统宏观辨证与胃黏膜微观辨证相结合，在治疗上提出“消除症状→祛除病灶→巩固善后”三步曲，运用中医药治疗CAG，取得较好的效果。

1 审因察机，治病求本

CAG临床表现为腹胀、嗳气、胃脘部嘈杂、疼痛等，根据临床特点，可归属于中医学“胃脘痛”“痞满”等范畴[2]。《黄帝内经》云：“脏寒生满病”，“卑监之纪……其病留满痞塞”，“思伤脾”；又云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“百病皆由脾胃衰而生也。”故本病发生常认为与外感六淫、内伤饮食、情志不畅、先天禀赋不足等有关。

林师认为CAG病位在胃，但与肝、脾、肾密切相关。从早期症状看，本病病机以实为主，表现为食积、湿热、气滞；随着病情进展，又会出现因实致虚，表现为脾胃虚弱。脾胃虚故不能运化水谷、生化气血，久虚又可致实，主要表现为气虚血瘀，瘀久伤络，致水停血瘀、湿毒热毒内生，最终成虚实夹杂之证。

2 宏微结合，三步辨治

2.1 消除症状 如前所述，CAG临床主要表现为：腹胀、嗳气、胃脘部嘈杂、疼痛等。林师认为，CAG患者常因临床症状难以缓解及对疾病预后的担忧而出现焦虑、抑郁等不良情绪，而不良情绪的存在又会使症状加重、病程延长。因此，为了调整患者不良情绪，增强抗病信心，临证时消除症状十分必要。林师临证多用楂曲平胃散加减：焦山楂、六神曲、炒苍术、厚朴、佛手、姜半夏、枳壳、陈皮、炒谷麦芽、蒲公英。

然而，CAG临床症状较一般胃炎并无特异性，且症状轻重并不能提示病情轻或重，此时在传统辨证的基础上，可结合胃黏膜微观辨证，并随证化裁基本方。如黏膜色泽灰暗或红白相兼，黏膜皱襞变平，伴疣状增生者，多兼气滞血瘀，临床常见胃脘痛、痞满、嗳气，加延胡索、杭白芍、广木香、紫苏梗等理气活血止痛；黏膜色泽淡红、粗糙、轻度充血、分泌减少者，多兼胃阴不足，症见口干、嘈杂、易饥等，则加北沙参、浙石斛、麦冬等益养胃阴；黏膜色泽深红，弥漫充血，隆起性糜烂者，多兼肠胃火盛，常见口苦心烦、大便秘结等症，则加川黄连、焦山栀、槟榔、全瓜蒌等清热泻火通便；黏膜红肿，散在糜烂，胃液色黄黏稠，伴胆汁反流者，多兼肝胃不和，症见反酸、恶心、呕吐等，则加蒺藜、海螵蛸、姜竹茹、炒刺猬皮等疏肝和胃。本阶段一般服药14～28 d症状可消除。

2.2 祛除病灶 CAG临床症状消除后，仅依靠传统辨证常会陷入无证可辨的困境，而此时疾病并未痊愈，仍需采取针对病灶的治疗。故林师认为，此阶段治疗当以胃黏膜微观辨证为主，结合传统宏观辨证予以施治。林师多年临证发现，此阶段微观上多表现为黏膜红白相间，以白为主，黏膜弹性减低，固有腺体减少，伴见黏膜颗粒状隆起，血管显露等，多呈气虚血瘀表现，瘀久伤络，水停血瘀致湿毒热毒内生。对此林师以自拟益气化瘀阻萎汤为基本方，益气活血、清热解毒，药用：生黄芪、莪术、猫爪草、八月札、白花蛇舌草、炒党参、生白术、生地榆、蒲公英。若见黏膜色泽淡红，分泌减少，呈偏阴虚者，加石斛、南北沙参；若见黏膜苍白，皱襞变细或消失，呈偏气虚者，加炒白术、淮山药；若伴有肠化、异型增生，颗粒样结节、隆起、血管显露，瘀血湿毒明显者，加三七头、土茯苓。本阶段的治疗应不少于5个月。

2.3 巩固善后 因胃黏膜正常机能的恢复需要一段时间，故CAG经过上述二步治疗后，应观察临床症状有无反复，复查胃镜及病理切片，若临床症状反复，病灶尚未清除，胃黏膜尚未恢复生成，则继续予前两步治疗。若症状消失，胃镜及病理切片显示萎缩的胃黏膜固有腺体已恢复生成，则予善后巩固治疗，以健脾益胃、升脾气、降胃腑为主，使其升降有司，林师常用六君子汤加减。此阶段治疗以1～2个月为宜。

3 病案举隅

吴某，男，50岁。2018年1月30日初诊。

患者自诉患慢性萎缩性胃炎1年余，电子胃镜示：胃窦四壁散在条状黏膜充血，小弯侧可见一斑片状充血糜烂。诊断：慢性萎缩性胃炎；胃体息肉。病理切片示：（胃窦）慢性中度萎缩性胃炎，中度肠化，淋巴滤泡形成。刻诊：嗳气、腹胀、泛酸，胃纳欠佳，二便尚可，舌淡苔白腻，脉濡。辨证属湿滞脾胃证。予以楂曲平胃散加减。处方：

焦山楂20 g，神曲10 g，姜半夏10 g，厚朴花10 g，茯苓12 g，黄芩10 g，炒白术12 g，炒黄连5 g，吴茱萸3 g，紫苏梗10 g，炒麦芽20 g，炒谷芽20 g，生甘草5 g。每日1剂，水煎分2次服。

3月1日复诊：随证加减共进28剂后，患者临床症状基本消失，舌淡偏黯、苔薄腻，脉弦细。辨证属气滞血瘀夹湿，改投益气化瘀阻萎汤。处方：生黄芪30 g，莪术15 g，猫爪草25 g，预知子10 g，白花蛇舌草30 g，炒党参12 g，生白术12 g，生地榆15 g，蒲公英20 g，白蔹10 g。每日1剂，水煎分2次服。

6月3日复诊：随证加减共进90余剂，复查胃镜示：胃黏膜色泽淡红，胃液分泌少，予3月1日方加浙石斛12 g、北沙参12 g益养胃阴。

按法调治半年，复查电子胃镜示：慢性浅表性胃窦炎（中度）；病理切片示：（胃窦）幽门黏膜轻中度慢性浅表性炎，肠化（-）。之后间断服用中药调理，随访至今未见异常。

4 结语

CAG临床症状相较一般胃炎并无特异性，其成因与情志、饮食及寒热湿浊诸邪损伤脾胃相关，宏观症状上有湿、滞、积的特点，而从微观胃黏膜表现来看，其“萎缩”之病灶又呈现出虚、瘀、湿热的特征。林师治疗CAG，注重吸收现代医学成果，重视微观辨证的应用，针对症状，以楂曲平胃散为代表方，燥湿运脾、行气和胃，以消除症状；针对病灶，林师专设益气化瘀阻萎汤，益气活血、疏肝理气止痛、清热解毒、消肿散结。另外，待症状、病灶消除后，林师提倡继续巩固调理一段时间，以防复发。

辨证论治是中医药赖以发展的学科特色与优势，传统的四诊辨证法有一定的局限性，诸多疾病早期或疾病变化轻微时较难被宏观四诊捕捉，现得益于科技发展，原“司外揣内”的诊察法已发展实现为“司内知内”，故在中医理论指导下，利用好现代诊断技术，对提高中医诊疗水平具有积极意义。微观辨证是通过微观指标辨识证的过程，是对传统中医四诊的继承与发展，它能更本质地阐明证的物质基础，为认识疾病本质、指导临床诊疗、判断疾病预后提供一定依据[3]。林师在传统中医辨证理论基础上，将中医辨证的内涵延伸至微观，提高了中医辨证的客观性和准确性，从而提高临床疗效。