李抒凝 俞沛文 刘 舒 侯志涛，3

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.嘉兴市第二医院，浙江嘉兴 314001；3.北京中医药大学，北京 100029）

阿尔茨海默病（alzheimer’s disease，AD）是以记忆、理解、语言、计算、判断、推理、定向等多种认知功能障碍为主要临床表现的中枢神经系统退行性病变性疾病，其特征为认知和记忆障碍的进行性发展[1]。有报道显示AD的发病率随着年龄的增长呈指数级上升，且男女患病差异较小[2]，到2050年左右，全球AD患者人数将接近1.3亿，我国年龄超过60岁的老年人患病率可达4%[3]。现代医学治疗AD主要是以胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂为主的药物治疗，均取得了一定的临床疗效，但仍然无法解决病情不可逆转的问题[4]。

根据AD临床特点可将其归属于中医学“痴呆”“健忘”“呆证”等范畴，古代医家学者对此病论述颇多，有着丰富的临床经验。内生“五邪”是脏腑经络和气血津液生理功能异常所致的综合性病机变化，与AD发病及病理改变关系密切，从内生“五邪”的角度阐述AD的中医病机及治法对于临床理论研究具有重要意义。本文将基于内生“五邪”理论探析AD的病因病机及相应治法，以期为临床治疗AD提供新的辨治思路和方法。

1 内生“五邪”与AD的关系

内生“五邪”是指在疾病发展过程中，由于脏腑经络的生理功能异常和气血津液代谢失常而产生的化风、化火、化寒、化燥、化湿的综合性病机变化，因病起于内，又与外淫风邪、火邪、寒邪、燥邪、湿邪所致病证的临床征象相似，故分别称其为“内风”“内火”“内寒”“内燥”“内湿”，统称内生“五邪”。与外感六淫不同，内生“五邪”病机所反映的病证一般为里证、虚证或虚实夹杂证，其病证多始于脏腑或气血津液功能失调，病程较长，疾病之初难以被察觉，故其具有致病隐匿、发病缓慢的特点[5]。

研究表明，AD在没有明显临床表现的疾病之初，就已经出现β-淀粉样蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉积、脑内老年斑的形成和神经纤维缠结等病理变化[6]，而Aβ开始沉积到AD发病是一个漫长的过程。AD在中医发病类型中属于徐发，为内伤邪气致病，引起机体渐进性的病理改变，通过不断积累，逐渐出现临床症状，与内生“五邪”发病隐匿、起病缓慢、病程较长的特点相符。王永炎提出“毒损脑络”理论，认为“内生浊毒”败坏脑络，损伤脑髓，是AD发病的重要机制[7]。吴华堂认为瘀血和痰浊痹阻脑络，蒙蔽清窍是AD的重要病理因素[8]。“内生浊毒”与痰浊瘀血皆为脏腑经络和气血津液生理功能异常的产物，与内生“五邪”的机制相同，故基于内生“五邪”探析AD病机的重点在于气血津液与脏腑功能失调。

2 从内风辨治

2.1 病机——肝失疏泄，风阳上犯内风，即风气内动，其产生原因或为肝阴亏虚，或为情志过极郁而化火，或为热病久病伤及津液阴血，其基本病理变化皆为阳热亢盛或阴虚不能制阳，阳气升而无制，体内阳气亢逆变动，因其与肝关系密切，又称肝风内动。肝风内动主要责之于肝之疏泄功能失常，肝失疏泄则气机逆乱，气机逆乱则阴阳失衡，阴不制阳，水不涵木，则肝阳浮动，风气内动，血液随气奔走于上，继而气血相失，血行不畅，瘀阻脑络，神机失统，最终导致健忘痴呆的发生[9]。六淫之风邪为阳邪，具有易袭阳位、善行数变、兼夹他邪等特点。而肝主升发，升动阳气，因阴血亏虚而无以制阳，肝气升发太过所化之内风，虽病起于内，但也同样具有风邪的致病特点。此风极易上攻，扰动元神清窍，并挟痰饮水湿秽浊之邪上犯脑窍，蒙蔽元神，使神明不清而发为痴呆[10]。何珊[11]基于聚类统计分析发现，古籍中AD的重要证候有“阴虚”和“阳亢”。肝藏魂，主情志，且以血体阴，以气用阳，肝脏精血足则神魂安藏守舍，思忆清晰，若肝阴血亏虚，肝阳上亢，则神魂异常，诸变百出。

2.2 治法——疏肝理气，滋阴潜阳内风所致AD主要责之于肝失疏泄，气机失调，阴虚阳亢，痰瘀随风上犯于脑，故在治疗时应疏肝理气、调畅气机、滋养肝阴、平抑肝阳、柔肝息风。孙思邈编集的《华佗神方》认为，痴呆多由情志抑郁、肝气不疏导致，书中所载“痴呆神方”中，柴胡、郁金、白芍疏肝柔肝、理气开郁。黄臻等[12]认为治疗AD应首重疏肝解郁、调畅气机，并确立AD的辨治角度为“从肝论治”，自拟以柴胡、人参、石菖蒲、茯苓、郁金、半夏、当归等为主要药物的组方。田金洲教授认为肝火痰热上扰是导致AD发生的主要原因，在治疗时应平抑肝阳、滋阴填髓，自拟平肝清心安神方，方中钩藤、天麻平肝息风，珍珠母、龙齿潜阳息风，白芍滋阴养肝，再配合酸枣仁、莲子心等药物，全方共奏平息风火、安神清心之效[13]。司春富等[14]整理分析痴呆相关的文献发现，肝肾阴虚型出现频次最高，且治疗痴呆的药物中归属肝经的药物数量最多。综上所述，调达肝气、滋阴潜阳是从内风治疗AD的关键所在，阳为阴制，气机调和，内风自息，故血液不随气上犯而无瘀血痹阻脑络之患，津液疏布顺畅而无痰饮蒙蔽清窍之忧。

3 从内火（内热）辨治

3.1 病机——火热上攻，扰乱心神内火，又称内热或火热内生，多由阳热有余，或阴虚火旺，或情志过极、五志化火，或气血壅滞、病邪郁结、郁而化火，导致机体阴阳失调，产生火热内扰的病理变化。火为阳邪，其性本升腾炎上，内火致病可上炎头面脑窍，火热上攻脑髓，扰乱神机，痰瘀搏结化火，热结脑络，痰瘀火阻于心脑，使神机混沌，发为痴呆[15]。张锡纯《医学衷中参西录》言“痰火充溢，将心与脑相通之窍络，尽皆瘀塞，是以其神明淆乱也”，在五行之中，心与火相通应，心为五脏六腑之大主，是精神之所舍，若内火炽盛，扰乱心神，则人的意识、思维、记忆等一切神志活动皆会产生变动，令神识不清，进而加重痴呆之证。《景岳全书》云：“痴呆证……或以郁结，或以不遂……而渐致痴呆。……此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”五志过极，情志抑郁，气机郁滞或亢逆，气郁日久则可化热，气逆自可化火，而人年岁渐长，精气渐衰，其“阴气自半”，故常见虚火内生。李中梓《医宗必读》云：“心不下交于肾，浊火乱其神明。”君相之道，皆难独善其身，相火妄动，则君火难安，即为心肾不交之证，阴阳失和之局。火热日久则可致脑髓空虚且动荡，元神涣散且难聚，最终发为痴呆。

3.2 治法——滋阴降火，清心宁神内火所致AD多由痰瘀虚气郁等化火扰动神明所致，故在治疗时应以清君火、平相火、养心阴、滋肾阴、安心神、调情志、散郁滞为主。《景岳全书》中所载用于治疗痴呆的方剂服蛮煎，主要由生地黄、牡丹皮、知母、白芍、木通、麦冬等药物组成，此方以清、通为主，滋阴而制火、清火而神宁、气顺而脏腑安，开郁结、通神明，使清窍自明，神机自安。李秀玲等[16]运用交通心肾之法治疗老年性痴呆，通过补肾清心，使神气清明，取得良好的临床疗效。张秀云等[17]运用能够凉血清心、解郁宁神的清心开窍法治疗AD，患者记忆力、计算力等方面明显提高，情感与性格障碍也均有所改善。罗君等[18]对于应用黄连解毒汤治疗AD的研究报道进行荟萃分析，发现清热解毒之法能够有效改善AD患者学习记忆功能，其作用机制可能与抑制氧自由基有关。综上所述，清心降火，使火不上炎，则清窍得安、神志清明；滋水降火、调整阴阳、交通心肾，使阴平阳秘、则心神得养；调情逸志，气机和畅，则不会郁而化火扰动神窍。清火宁神为治疗内火所致AD的重要方法。

4 从内寒辨治

4.1 病机——寒凝血瘀，痰浊阻窍内寒，即寒从中生，多由素体阳虚，或外感六淫寒气，恣食生冷等损伤机体阳气所致。其核心病理变化有二，一为阳气虚衰，温煦和气化功能减退，虚寒内生；二为阴寒内盛，寒气弥漫而阳气无法制约。内寒主要责之于脾肾阳虚，而尤以肾为之关键，肾阳为人体一身阳气之根本，肾阳虚衰，则温煦失职，气化失司。王琛等[19]认为阳虚则生化痰浊瘀血，痰浊蒙蔽神窍、瘀血痹阻脑络皆会导致痴呆的发生。伍媛等[20]认为AD是由于阳气亏虚，寒从中生，痰瘀阻络，脑髓失养，功能失调所致，在治疗时应从阳虚论治。一方面血脉失去阳气之温煦，遇寒则脉道绌急收引，血液运行不畅，积聚于内，则成瘀血；另一方面寒客血脉，营血得寒则凝，亦可化为瘀血。《伤寒论》载“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，《医林改错》云“凡有瘀血也，令人善忘”，瘀血痹阻脑络，可使神智不清；瘀血留滞于经脉，阻滞气血运行，使神机失养，亦可致神识呆钝，发为痴呆。同时因肾阳虚衰，阴寒内盛，可致气化失司，蒸腾气化水液的功能失常，津液不能正常代谢，停滞于机体，而产生水饮痰湿，痰饮随气上犯，蒙蔽清窍，可导致弱智呆傻、昏蒙不清等呆病的临床表现。机体阳气衰微，不能及时消解痰饮瘀血，日久痰瘀相互纠结，亦可相互转化，如《血证论》所曰“血积既久，亦能化为痰水”，而痰瘀互结会使病情更为复杂多变。

4.2 治法——温肾益阳，化痰消瘀温补肾阳为治疗寒从中生的核心要点，五脏之阳气，非肾阳不能发，肾阳充盛，则气血津液、脏腑形体皆得以温煦。血得其温煦则行，血液流行顺畅既能输送精微物质营养脑脉，又令阻塞脑络之瘀血无所生。肾主水，调节体内津液代谢，益肾温阳，恢复肾的蒸腾气化功能，则水液代谢恢复正常，水饮痰浊皆难生，同时“病痰饮者，当以温药和之”，对于既生之水湿痰饮，使用温热助阳之药自可温化痰饮，可谓防治同用。刘璐[21]认为脾肾阳虚是导致AD发生的根本原因，尤以肾阳为重，在治疗时选用制附子、淫羊藿、鹿角胶等补火助阳之品，壮命门之火，补先天元阳，其所用健脾补肾益智方能够明显改善AD患者的临床症状。邓燕[22]基于“阳化气，阴成形”理论，认为痰瘀等有形阴邪是因为阳气不足，脏腑失和而产生，AD为本虚标实之证，是阳气虚衰，内生痰瘀，蒙蔽神明所致，在治疗时予五脏温阳化瘀汤，临床疗效良好。欧娟[23]研究近25年治疗老年痴呆方剂的配伍规律发现，治疗脾肾亏虚型老年痴呆主要以补阳药和补气药为主，配伍温里药、利水药等。

5 从内燥辨治

5.1 病机——燥伤精血，髓减脑消内燥，即津伤化燥，多因久病伤津耗液，或汗吐下失精亡血导致津液亏少，以及热盛伤津所致，其基本病机为体内津液耗伤而干燥少津，临床多见干燥失润等病变。津液有滋润濡养、滑利和充养血脉的作用。《素问·六节藏象论》曰“津液相成，神乃自生”，《灵枢》又云“血脉和利，精神乃居”，“津血同源”，血是精神活动的重要物质基础，能够安神魂，具有化神的作用，血和津液的正常运行与代谢对于神机化生至关重要[24]。机体津液亏少，脑窍脑髓皆会失去滋养而髓减脑消，神机失用。若津液竭而化燥，则阴血既虚且愈发难以充养，内燥反令血愈虚，即恶性循环。同时津亏液少，血脉滞涩则生瘀血，津伤化燥，燥与瘀血相互搏结，进一步加重瘀血的产生，脑窍既失其濡养，又失其通利，促进痴呆发病[25]。津液和精与髓的关系密切，津液和精同为水谷所化，水谷精微自中焦出，而淖泽于诸骨节中，上补于脑，下补诸髓，此为精，旁益周身，令其润泽，此为津液。二者可相互充养，相互转化，若津枯液竭，则精无以化生充养。正常情况下，水谷之津液化源充足，液可入骨养髓，若津液化源布散失常，则髓海空虚[26]。《医经精义》言：“精以生神，精足神强……精不足者智不多”，《重庆随堂笔》又曰：“水足髓充，则元神清湛而强记不忘矣。若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘”，肾藏精，精生髓，髓藏于脑，脑为髓之海。故若津液丰盈则精气充足，精气充足则神机灵巧；若津亏精衰，则髓海空虚，神明受累，而成痴呆。

5.2 治法——滋阴润燥，填精充髓基于津伤化燥，在治疗AD时应注重养阴润燥。滋养阴津，使血有养，津液充足，润滑血脉，而燥无可生，瘀无可化，则神魂得安。滋血润燥，养阴复液，令津液精血充足则水髓得养，髓增脑健，则神机得用，思忆清明。润者，水之缓也，若引洪溉焦土，于土无益，故在滋阴的同时，需佐甘缓之药，如粳米、牛肉、枣、秋葵等徐徐图之，且滋阴生津之时亦不可过用滋腻之品，以防痰湿内生。牛腊红[27]运用填补真阴法治疗AD，使用甘寒、咸寒之品，甘润养阴、生津丰液、填精充髓、濡养元神。张子洋等[28]认为，流通气液，濡养脏腑，充养脑髓才能神机灵活，使人的肢体动作、意识思维、七情六欲恢复正常。

6 从内湿辨治

6.1 病机——脾虚阳微，痰浊内阻内湿，即湿浊内生，其产生或因过食肥甘、饮食不节、嗜烟好酒损伤脾胃，或因素体肥胖、喜静少动、情志不疏致使气机不利。水液代谢障碍，津液疏布失常为其基本病理变化，因脾虚运化失职是湿浊内生的关键，故又称脾虚生湿。湿为阴邪，易伤阳气，而脾喜燥恶湿，湿最易损伤脾阳致脾气虚衰，加重水湿痰饮的内生，“湿盛则阳微”，水湿产生之后进一步抑遏脾阳，使脾运化失职，脾主升清功能失常，脾不能将清阳、水谷精微等上输至脑，则使清窍失养[29]。《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”，脾胃运化失职，升降失常，清阳精微等无以上承，不能濡养脑髓，神机失用，浊阴不降，湿浊蒙蔽神窍，则发为痴呆[30]。湿性重浊黏腻，多阻遏气机，留滞于经络间，影响气血疏布，致使神明失养，也会出现健忘恍惚、思维匮乏等临床表现。痰饮为人体水液代谢障碍所形成的病理产物，痰与湿同源同流，湿聚则成水，水停则成饮，饮凝则成痰，故内湿留积极易生痰[31]。清代医家陈士铎提出“痰势最盛，呆气最深”，其所著《石室秘录》载“治呆无奇法，治痰即治呆”，认为痰是导致痴呆的重要病理因素。痰浊为秽浊邪物，而心神澄澈清明，痰浊尤易扰乱心神，蒙蔽清窍，使灵机呆钝，若痰浊流窜经络，壅塞脑窍，则脑窍不通，发为呆证[32]。脾藏意，“心有所忆谓之意”，脾具有记忆、思维的功能，脾之运化功能正常，气血化源充足，则思维广阔，意念丰富，记忆力强，若痰湿困脾，脾失健运，亦可致善忘痴呆。

6.2 治法——健脾益阳，化痰开窍基于湿浊内生治疗AD主要包括两个方面，其一为补气健脾、扶固脾阳，其二祛湿化痰、豁痰开窍。脾气充足，升清功能正常，将营养物质上输至头面脑窍，则可濡养脑髓。脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，脾阳充盛，脾之生理功能正常，气机才能升降有序，气行则水行，全身津液能随气之升降而上腾下达，水精四布，水液运化正常而自然无水湿之害。无湿则难以聚成痰，无痰则不会蒙蔽心神，心神清明，神志清楚，则不会发为呆病[33]。张景岳所创方剂七福饮，具有健脾益气、养心安神之效，现被广泛应用于痴呆的治疗[34]。田金洲教授在治疗AD时尤重健脾化痰，认为健脾升清与化痰开窍是治疗AD的重要方面[35]。林瑶琦[36]应用化痰通窍方治疗痰浊阻窍型AD，可明显改善患者的认知功能和中医证候。

7 结语

《易经》云：“穷则变，变则通，通则久。”自汉代张仲景立汤液为法，百代宗之，百代亦变而通之，吾等辨证论治，岂能墨守成规？笔者认为，现今内生“五邪”已成为中医基础理论的重要组成部分，故本文在前辈们的研究基础上，从风气内动、火热内生、寒从中生、津伤化燥、湿浊内生的角度分别进行论述与分析，探讨AD的病机与治法，丰富中医治疗AD的理论基础，以期做到无悖于古而有利于今，旨在为临床科研提供更多思路，更好地延缓AD病情的进展，提高患者生存质量，延长患者生存周期。内生“五邪”所致AD多以痰、瘀、虚为主要病理要素，在临床实际中，AD可能并非单一病机致病，多为“五邪”兼夹为病，临证时应随证治之。