张 蕾 于小平 张晓杰

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014）

皮肤病是发生于人体皮肤、黏膜及皮肤附属器的一大类疾病[1]。中医整体观念认为，皮肤病虽发生于人体表面，但病因多为内在气血阴阳脏腑功能失调。《内经》认为三焦具备通行五脏六腑之气，统领五脏六腑之气化，协调平衡全身水液代谢，泻而不藏的功能特点[2]，这是三焦气化理论的基础。《金匮要略》指出：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏腑之纹理也。”三焦和腠理相通，三焦运行之气液向外流注腠理，以充养肌肤[3]。我们临床基于三焦气化理论辨治皮肤病获得较好的疗效，现总结如下。

1 三焦气化理论

三焦气化是指三焦藉由人体之气的运动变化而化生精血津液等物质以供五脏六腑之需，调节周身水液代谢，排出五脏六腑浊气的新陈代谢过程[4]。《内经》阐释三焦气化运用的是象思维，即运用“取象比类”“司外揣内”等方法研究形象与意象之间关联性的思维方式[5]。三焦主持的诸气不单单指原气，也包括从自然界所吸入的清气、营卫之气、脾胃运化的水谷之气、脏腑所藏之精气和五脏六腑代谢的浊气。“气行则水行，气化则水化。”三焦主持诸气和运行水液的功能相互联系，诸气依附于水液得以正常升降出入，而水液在周身的输布平衡又依赖于气的运动。因此三焦气化涉及多个脏腑的新陈代谢过程，气化功能失司，则气液运行无章，脏腑功能失常，气血阴阳失和，引起疾病发生。

2 三焦气化和皮肤病

2.1 三焦气化不利，火热化生《内经》提示，皮肤也是三焦气化之道，三焦之气可以“温肌肉”“充皮肤”[6]43。三焦气化失司，通行五脏六腑之气的功能障碍，可使脏腑有余之气外充皮肤，化生火热，或使脏腑精气亏虚，虚火内生[7]。火热内生可出现红斑、水疱、糜烂等皮肤表现，并自觉患处皮肤灼热、瘙痒、疼痛，如带状疱疹、丹毒、痤疮等。

2.2 三焦气化失司，津液代谢障碍津液的代谢输布以三焦为通道，三焦气化功能正常、津液输布平衡是维持皮肤正常表现及功能的重要条件。三焦气化功能失司，水液输布代谢障碍，津液停聚，易变生湿邪，泛溢体表。而湿邪被认为是皮肤病最重要的致病因素[8]。赵炳南教授认为，皮损是人体气血津液输布异常的外在征象[9]，津液的异常堆积可导致丘疹、风团、结节等高出皮肤的表现，引起湿疹、痒疹以及大疱类皮肤病的发生，津液的不足又可引起鳞屑、瘙痒。

2.3 三焦气化失司，卫气不固《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，统领五藏六腑。”孙玉龙[10]研究认为，古人将三焦作为五脏六腑之纲领，治疗时从三焦论治可提纲挈领。而《内经》指出，卫气之化生、运行皆由三焦阳腑所主持[6]29。卫气由谷气化生，《灵枢·营卫生会》指出：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”水谷入胃，由三焦阳腑鼓动气化，浊者出而为营，卫气输布全身，行于脉外，其生成、运化过程皆离不开三焦气化之功。故三焦气化功能正常，则卫气平和，升表卫外，可提升人体防御六淫邪气的能力，这也是皮肤保护和屏障功能的中医理论基础。皮肤病变常常被视为人体肺卫之气鼓邪外出的一种表现。若腠理不密，六淫袭表可导致风疹、荨麻疹等皮肤病的发生[11]。

3 从三焦气化论治皮肤病

3.1 五苓散——温阳化气利水，通利三焦水道宋代《圣济总录》首次提出“三焦有水气”一说。水液的代谢输布以三焦为通道，三焦气化功能障碍是影响周身水液代谢的根本[12]，故不可将五苓散方单纯局限于膀胱蓄水证，而应作为通利三焦水液、通阳化气的主方。方中茯苓入心、脾、肾经，利水渗湿；猪苓入肾、膀胱经，通淋利小便；泽泻渗湿泄热，直达肾与膀胱。三药合用通利三焦水道。白术健脾燥湿，桂枝温阳化气解表。可见五苓散发汗与利小便同用，使三焦水气从腠理毫毛和膀胱分消而去。当患者皮肤指按容易出现凹陷，皮损表现有水疱、渗出、风团、肿胀等，并伴有津液输布不行、阳气不通的表现，如口渴、小便不利、怕冷、脉浮、舌淡等征象时可以五苓散为基本方加减，常用于治疗脂溢性皮炎、湿疹、荨麻疹等皮肤病。

3.2 三仁汤——分消走泄，清利三焦湿热三焦水气不化，阻碍气机正常运行，三焦气滞不通，易导致脾胃运化水谷精微功能失调，津液停聚而为湿；湿郁化热，湿热邪气弥漫三焦，又引起气化功能失司，气津代谢输布异常。治宜通行气机以祛除湿热，分消走泄[13]，方选三仁汤。三仁汤出自清代吴鞠通的《温病条辨》，其功在宣畅气机、清利湿热，主治湿温初起之湿重于热证。方中杏仁、白蔻仁和薏苡仁为君药：杏仁入肺经，清宣上焦肺气；白蔻仁入脾经、胃经，化湿行中焦脾胃之气；薏苡仁入肝经、大肠经，利水渗湿，使湿热从下焦而去。竹叶、滑石和通草为臣药，甘寒淡渗，利湿清热；半夏、厚朴行气化湿。全方从上中下三焦分消走泄湿热邪气，分而治之。后世给予发掘应用，以三焦弥漫湿热邪气，湿重于热为主要病机的疾病均可加减应用。临床上对于以渗出、水疱、脓疱为主要表现的皮肤病，如湿疹、接触性皮炎、掌跖脓疱病、带状疱疹等，若伴随痞满、纳呆、周身困重、大便溏、舌苔厚腻、脉濡或缓等湿热困阻三焦的全身征象者皆可以三仁汤为基础方辨证加减治疗。

3.3 小柴胡汤——辛开苦降，条达少阳枢机三焦属少阳，少阳是气血津液输布和气机升降的枢纽及动力[14]。经脉三焦即手少阳三焦经，是三焦气化理论的组成之一。有研究表明，少阳三焦经沟通内外，升降上下，联系脏腑经络，运行水谷气血，是调节周身气机之枢纽[6]97。《伤寒论》96条中“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利……或咳者”所述症状全系夹湿，且症状上至胸肺、中至胃肠、下及膀胱，均属三焦范围。调畅三焦气化可通过条达少阳枢机，故可选用小柴胡汤[15]。曹颖甫先生在《伤寒发微》[16]一书中提到，小柴胡汤可调畅三焦，且和解之少阳应以三焦为主而兼涉胆经，突出了少阳三焦的重要地位。方中柴胡性平味苦，可透泄少阳半表之邪；黄芩性寒味苦，可清泄少阳半里之热。二者升散与降泄相配是和解少阳的基本药对[17]。半夏燥湿化痰，人参、炙甘草和大枣补益正气。全方辛开苦降，寒温并用，宣通表里，可调畅三焦气机。小柴胡汤在皮肤科应用广泛，可用于水痘、带状疱疹、疣、疖肿、丹毒等感染性皮肤病伴发热者，荨麻疹、湿疹等反复发作的过敏性皮肤病患者，以及银屑病、血管炎等伴胁下胀痛、口苦咽干、情绪默默、善太息、脉弦细等征象者。

4 病案举隅（张晓杰主诊）

4.1 五苓散合小柴胡汤治疗湿疹案

吴某，女，44岁。初诊日期：2018年10月19日。

主诉：周身泛发红斑、丘疹，伴瘙痒、少量渗出2年余。患者2年前颈后部散在新生淡红色斑丘疹，伴瘙痒。随后皮损逐渐扩大并延及全身，于当地医院诊断为“湿疹”。曾口服免疫抑制剂雷公藤，外用激素类药膏，皮损仍反复发作，逐渐增厚。刻下：周身泛发红斑、丘疹，部分皮损增厚呈苔藓样变，瘙痒剧烈。平素怕冷，胃口不佳，易口渴，小便少，大便溏结不调，晨起口苦。舌体胖大、舌质淡、苔薄滑，左脉弦细、右脉浮滑。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮；病机为三焦气化失司，少阳枢转不利，水湿内蕴。方选五苓散合小柴胡汤化裁。处方：

泽泻15 g，猪苓9 g，茯苓9 g，白术9 g，桂枝6 g，黄芩9 g，清半夏9 g，柴胡12 g，党参9 g，炙甘草9 g，赤芍9 g，麸炒苍术9 g。7剂。每日1剂，早晚饭后半小时温服。

10月28日复诊：患者药后瘙痒减轻，皮损部分消退，余症状皆有不同程度减轻。

后守方继服半月余基本痊愈。随访半年，湿疹未再复发。

按：患者湿疹反复发作、加重与情绪相关、晨起口苦等皆为少阳枢机不利、肝火循经上扰所致；“肝郁克犯脾土”，故出现纳差、大便溏结不调等肝郁脾虚表现；患者平素易怕冷、口渴、小便少反映周身阳气不行、水湿不化，津液输布障碍；舌体偏胖、舌质淡、苔滑等为一派阳气不足、水湿上泛征象；左脉弦细主肝郁气血虚少，右脉浮滑主水湿泛溢。通过四诊合参，张教授认为此属三焦气化失司、少阳枢机不利引起的气机阻滞、水湿泛溢。故方用五苓散合小柴胡汤，加赤芍凉血活血，麸炒苍术祛除皮肤湿邪，加强燥湿之功。

4.2 三仁汤加减治疗痤疮案

明某，女，24岁。初诊日期：2019年5月17日。

主诉：面颊部密集红丘疹、结节反复3年余，加重1周。刻下：面部油腻，皮损红肿疼痛，部分有脓头。纳呆，进食油腻后常感胃脘部胀满，眠调，大便黏腻不爽，常有口中异味感。舌淡红、苔微黄腻，脉滑略数。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺；病机为三焦气化失司，湿热内蕴。方选三仁汤化裁。处方：

苦杏仁9 g，滑石10 g，白蔻仁6 g，薏苡仁21 g，淡竹叶9 g，通草9 g，清半夏9 g，厚朴9 g，浙贝母9 g，桑白皮9 g，蒲公英12 g，皂角刺9 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚饭后半小时温服。

5月26日二诊：药后面部皮损明显消退，偶有零星新生淡红丘疹，口中异味感改善，纳转调，胃脘部胀满仍存在但次数减少，二便调。

后随证加减1个月余，病愈。

按：本案患者病程长，病势缠绵。三焦气化失司，津液代谢障碍，水湿内生，湿郁而化热，湿热交缠，如油裹面，故出现面部油腻、皮损色红肿痛、胃脘胀满、大便黏腻不爽、苔微黄腻等一系列湿热征象；“湿为阴邪，易伤阳气，易阻气机”，气机不利故出现腹部胀满。方选三仁汤以除湿清热，配合浙贝母、皂角刺等排脓、消肿、散结。同时嘱患者少食甜品、辛辣油腻和奶制品，增加新鲜蔬菜和水果的摄入量，尽量保持心情舒畅。

5 结语

三焦与皮肤关系密切，可以温化、充养皮肤，促进皮肤新陈代谢，协助皮肤抵御外邪，因此维持三焦气化功能正常，对预防皮肤病的发生有重要意义。三焦气化失司，则会导致气液输布障碍，诱发皮肤病。三焦水道不利时以五苓散加减温阳化气；湿郁气滞化热、湿热弥漫三焦时以三仁汤加减分消走泄、清利湿热；少阳枢机不利时以小柴胡汤加减辛开苦降、和解少阳。“百病皆生于气也”，故始于气需终于气，三焦以调气为治，以平为期。了解“三焦气化”理论的重要性并学会应用方法，能够帮助我们在临床显著提高疗效，减轻患者痛苦。