郑晓英，穆 欣，苑程鲲，孙 荣，宫 萍，闫 珺，葛明富△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.吉林工程职业学院医护学院,吉林 四平 136001)

母乳含有多种营养素，尤其是蛋白质、脂肪、抗体和多种维生素等，是新生儿优选喂养方式，故发生产后缺乳不利于婴儿生长发育，并增加了家庭负担，因此研究其疗法意义重大。现阶段西医处理产后缺乳症尚缺乏有效策略，且由于药物应用后可能会通过母乳传递给婴儿，故药物选取较为慎重，导致临床应用受限[1-3]。中医学处理产后缺乳症拥有长久历史，积累了丰富经验及多种治疗方法，除口服中药汤剂外，还包括针刺、灸法等外治疗法，无需考虑药物经乳汁排泄的问题，安全性高，适应症广泛，但仅在合理选穴与配伍前提下才能充分发挥疗效。本研究总结针刺疗法在产后缺乳症中穴位选取、辨证取穴和机制进行综述，为临床选取合适疗法及推广应用提供参考。

1 中医学认识

产后缺乳症隶属中医“乳汁不通”“乳汁不足”等。晚清名医余听鸿所著《外证医案汇编》载:“乳汁生于脾胃之谷气，故甘，而疏泄于肝胆木气，肝主疏泄是也，乳汁厚薄，主于冲任之盛衰，冲任为气血之海，上行则为乳，下行则为经”，可知乳汁的产生主要依赖脾胃生化、气血化生、肝主疏泄和冲任调节4个方面。

1.1 脾胃生化

脾为后天之本,主运化，统摄血液，胃又称“水谷之海”，主受纳腐熟水谷，两者同居中焦，输布精微物质，为气血生化之源，可为乳汁充盈提供基础。《女科经纶》载:“乳汁不行……脾胃之气壮，则乳汁多而浓”。

1.2 气血化生

《傅青主女科》曰:“乳乃气血所化而成也，无血故不能生乳汁，无气亦不能生乳汁”。《叶天士女科诊治秘方》曰:“乳汁乃气血所化……故下则为经，上则为乳”。历代医家对乳汁与气血关系的阐述较为详细，普遍认为乳汁与气血同源，故气血旺盛则乳汁充盈，气血不足则乳汁无侯。

1.3 肝主疏泄

女子乳房属胃，乳头属肝。肝为藏血之脏，司血海与冲脉相通。妇人产后生气而致乳汁不下，乃肝气郁结。肝气条达，气机调畅，则乳汁运行通畅。故乳汁不化原属阳明，但阳明必得肝木之气相通始能化成，“大舒肝木之气，而阳明气血自通，乳亦通”(明清医学家傅山)。

1.4 冲任调节

冲任二脉散布于胸中，起源于胞中，任主胞胎，与女子妊养密切相关，冲脉为血海，通受十二经气血。女子孕育过程中，冲任气血大部分下注于胞中，滋养胎儿，其余部分随阳明经气上注于乳房，为喂养婴儿做准备，分娩后冲任气血注于胞中的气血循经上达乳中，化乳汁而出，所以冲任在调节受孕经止、分娩乳汁中起着重要作用。

2 穴位选取

2.1 膻中穴

根据长期临床工作经验，膻中穴为重要局部腧穴之一，1610年许浚撰《东医宝鉴》曰:“中丹田，藏气之府也”，中丹田即为膻中穴，常作为主穴应用，属于任脉，在任脉走行上是最接近乳房的穴位，且为心包经之募穴，针刺时可行胸部、乳房气血，具有调乳少、消乳痈和治胸闷胸痛之功效。且膻中为宗气所聚之处，统治一切“气病”，而气血同源，所以针刺时亦可行气活血。产妇常存在气虚、血瘀，针刺膻中非常适合产后缺乳症的治疗。关于针刺深度，历代名家指出:“膻中刺入三分”，宜斜刺或平刺0.3～0.5寸，到达骨膜后为加强刺激，宜行提插捻转法。王逸娜等[4]研究纳入120例自然分娩产后缺乳患者，发现与常规母乳喂养指导相比，刺激膻中等穴位可提高血清催乳素水平，增加患者泌乳，可见针刺膻中穴治疗产后缺乳具有有效性。许夏懿等[5]选取膻中穴治疗产后缺乳，现治疗2个疗程后有效率为94.1%，亦为膻中穴的选取提供了客观依据。由于膻中穴位置特殊，临床实施针刺治疗时，应注意保暖，并保护患者隐私。

2.2 少泽穴

宋代马丹阳《杂病歌》载:“无乳膻中、少泽烧”，膻中治疗产后缺乳症常与少泽穴配伍。“妇人手太阳少阴之脉，下为月水，上为乳汁”(隋代巢元方《诸病源候论》)，心经、手太阳小肠经互为表里，前者主血脉，为乳汁生成提供来源，后者可化生血气。乳汁为血化，血来源于水谷精微，所以乳汁的产生与排出受心与小肠经调控。少泽穴系心与小肠经相接续之处，属手太阳小肠经，为本经之井穴，具有通乳开窍、清热利咽的功效，主治乳腺炎、乳汁分泌不足、头痛及热病等症。清代官修巨著《医宗金鉴》载:“主治衄不止，兼治妇人乳肿痛”，针刺后心火得清，经脉得通，气血得养，乳汁增加，故是古代医家治疗产后缺乳症的要穴。关于进针深度，公元282 年晋代皇甫谧(士安)撰《针灸甲乙经》载:“少泽刺入一分，留二呼”。鲜丹[6]的报道显示，针刺少泽穴可使母乳缺少产妇乳房充盈，增加泌乳量。邹粤丹等[7]选取两侧少泽穴治疗产后缺乳症，发现治疗3次后总有效率为94.0%，提示少泽穴治疗产后缺乳症具有可行性。由于少泽穴位于指尖，与其他穴位相比，针刺时疼痛明显，所以治疗前应先告知患者，做好心理准备，且留针不行针，以避免晕针的发生。

2.3 气海穴

李彤彤等[8]统计大量现代文献发现，膻中、少泽是治疗产后缺乳症的2个重要穴位，但长期临床工作经验发现，气海穴亦可起到重要作用。《灵枢》载:“其大气之传而不行者积于胸中，名曰气海”。气海穴为人之元气所生也，出于脐下，充塞周身，生产后元气受损，气海主治真气不足，脏器虚惫，所以针刺具有可行性，可起到养育后天、培元固本功效。关于进针深度，宜直刺0.5～1寸，但应根据患者体质量指数决定，若患者较瘦宜浅刺，若患者体质量指数较高可酌情深刺。

2.4 期门穴

期门穴属足厥阴肝经，为足太阳、厥阴、阴维之会及肝之募穴，意指天之中部的水湿之气由此输入肝经，而气血物质为散行于天之中部的湿热水气，《铜人针灸经》中指出，其治胸中烦热、胁下积气，故适用于肝郁气滞造成的乳汁不通患者。且脾失健运可导致肝脾不调证，造成肝失疏泄，又可加重脾的运化障碍，形成恶性循环，所以痰浊阻滞型患者亦可选取，作为辅助穴位运用，以实现健脾疏肝、理气活血的功效。张蕊[9]的研究中，选取膻中穴配期门穴等治疗肝郁型经前期综合征，发现患者情绪状态得到明显改善。周天雪[10]的报道中，针刺双侧期门穴治疗肝郁痰凝型患者，亦发现其心理状态明显缓解。均表明针刺期门穴等能舒缓肝郁痰凝患者的情志，有利于泌乳的改善。由于期门穴位于胸部当乳头直下，临床实施针刺治疗时，应注意保暖，并保护患者隐私。

2.5 乳根穴

乳根穴属足阳明胃经，是乳房发育的根本，胃经上部经脉气血下行，经水部分不断气化，加之膺窗穴外传体表的心部之火，故本穴是火生之土，针刺具有燥化脾湿作用，适用于乳汁少、乳痈等的治疗。由于乳根穴位置较为特殊，临床实施针刺治疗时，应保护患者隐私。且针刺乳根穴易冲击心脏，临床应用时，应注意控制深度，避免发生休克。严兴国等[11]选取膻中、乳根和少泽穴位治疗产后缺乳，膻中穴向两侧乳房横刺1～1.5寸，乳根针刺时针尖向上平刺1寸，少泽浅刺皮下，中间行针2次，上穴留针0.5 h，每日针刺2次，发现总有效率为100.00%。王丰等[12]采用高分辨率MRI精准解剖定位，测量针刺乳根穴的危险深度并计算其安全深度，发现乳根穴直刺危险深度(安全深度)，女性左侧危险深度/安全深度为(18.46±0.30)/(13.85±0.52)，右侧为(17.97±0.36)/(13.48±0.48)，对指导临床具有一定意义，但其纳入病例数仅有12例，数据的可靠性仍有待验证。

2.6 足三里穴

足三里属足阳明胃经，乃本经脉气所入，“疗五劳赢瘦，七伤虚乏，胸中淤血，乳痈”(华佗)，南宋医家王执中著《针灸资生经》云：“诸病皆治”，为合穴，又是四总穴，回阳九针之一，故可用于乳痈疾患的治疗。鲜丹[6]报道选取肝郁气滞型与气血不足型产后少乳患者，通过平刺膻中穴0.4寸、下刺足三里0.2寸和点刺少泽放2滴或3滴血进行治疗，发现患者治疗后乳房充盈度得到改善，泌乳量明显增加。余满荣[13]报道遵循先上后下、先背腰后胸腹和先头身后四肢的顺序，选取膻中穴、足三里等治疗产后缺乳，发现患者平均泌乳初始时间缩短，泌乳量、乳房充盈度改善。此外库房、腹中、犊鼻、肩井、液门、脾俞、内关等穴位亦是常用穴位[14-15]。

3 针刺辨证论治

3.1 痰浊阻滞型

多表现为产后乳汁稀少或点滴全无，乳房肥大，形体肥胖，脏器负担加重，脾胃运化失调，可阻碍乳汁生化的来源[16]。《景岳全书》指出:“肥胖妇人痰气壅盛，乳滞不来”。脾为后天之本主运化，统摄血液，胃又称“水谷之海”，主受纳腐熟水谷，两者同居中焦，输布精微物质，为气血生化之源，可为乳汁充盈提供基础。从现代医学角度分析，产后偏食或消化功能减退，摄入饮食量减少，可减少乳汁的生成，故加脾俞、丰隆穴。脾俞为脾脏背部腧穴，针刺可促进脾胃运化水谷，有助于调理后天之本。“痰多宜向丰隆寻”(元代王国瑞撰写《玉龙歌》)，针刺丰隆可健脾化痰，使谷气充足、气血旺盛。两穴合用，有的放矢，可共达祛痰健脾、化湿通乳的效果。

3.2 肝气郁结型

多表现为产后两乳胀痛，乳汁不行，或按之有块，口苦咽干，抑郁寡欢，情绪暴躁，胸胁胀满[17]。女子乳房属胃，乳头属肝。肝为藏血之脏，司血海与冲脉相通。妇人产后生气而致乳汁不下，乃肝气郁结。肝气条达、气机调畅，则乳汁运行通畅。故乳汁不化原属阳明，但阳明必得肝木之气相通始能化成，“大舒肝木之气，而阳明气血自通，乳亦通”(明清医学家傅山)。女人以血为用，肝藏血，为风木之脏，故加太冲、内关穴。侯淑红等[18]对肝郁气滞型患者选用内关、乳根、少泽、膻中、太冲穴位，对血虚弱型者选取足三里、气海、关元和三阴交穴位，发现患者子宫复旧程度改善，平均始动泌乳时间缩短，泌乳量增加，患者满意度提高。温小鹏[19]的报道选取气海、双侧少泽和膻中作为主穴，痰浊阻滞者加丰隆、足三里和脾俞，气血虚弱型加三阴交、足三里和关元，肝气郁滞者加太冲、内关和期门，发现治疗后婴儿人工喂养容量、次数明显减少，乳汁瘀积、乳房充盈度和泌乳量等体征症状得到明显改善。从现代医学角度，经常生气、产后抑郁影响了催乳素、雌激素、生长激素与催产素等的分泌，造成乳汁分泌减少或不分泌。太冲系肝经原穴，针刺之可行气调血、疏肝解郁。“手心主至此太阴、少阴内，起于别络，内通心包，入于少阳，故曰内关也”(《黄帝内经》)，凡脏腑百病沉疴取内关调整之，外来病邪取外关祛除之，可知内关穴功能丰富，针刺之可达到宣通中气作用。两穴合用，可共达解郁通乳、疏肝理气的效果。

3.3 气血双亏型

多表现为产后乳汁质清稀如水、不足，或终日浸溢而出，乳房柔软，而无胀感，伴精神疲乏，面色不荣，食欲不振[20]。《傅青主女科》提出:“妇人产后绝无点滴之乳，人为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎”。历代医家对乳汁与气血关系的阐述较为详细，普遍认为乳汁与气血同源，故气血旺盛则乳汁充盈，气血不足则乳汁无侯。女子孕育过程中，冲任气血大部分下注于胞中，滋养胎儿，分娩后气血受损、乳汁生化无源导致，属于足阳明胃经、足太阴脾经经气不足，宜壮脾胃。从现代医学角度讲，产后易发生贫血，影响乳汁正常分泌，故加足三里、关元及三阴交穴。刘姣等[21]研究指出，三阴交、足三里是妇科两个要穴，且其针刺三阴交、足三里治疗产后缺乳症取得了满意疗效。李秋霞等[22]纳入气血双亏型产后缺乳患者，以乳腺按摩为对照，取膻中穴、双侧足三里、中脘穴、关元穴及气海，双侧少泽、下脘穴，其中膻中穴采用平刺法，中脘穴、关元穴、气海、双侧足三里和下脘穴采用直刺法，双侧少泽采用浅刺法，得气后行提插捻转补法，发现治疗后患者乳房充盈，泌乳量明显增加，催乳素含量明显增加。李晓静等[23]纳入气血亏虚型产妇，以针刺辅助口服养血生乳汤治疗产后少乳，浅刺少泽穴(双侧)1 mm，直刺下脘穴、中脘穴、关元穴、气海穴及足三里穴(双侧)10 mm，平刺膻中穴8 mm，得气后采用提插捻转补法，发现治疗后母乳喂养成功率为91.30%。足三里穴为胃经下合穴，足阳明经多气多血，刺之可健脾胃、加强运化水谷之力，为乳汁生化提供来源。万物始生，皆禀元气，针刺关元穴为人之根元。三阴交位于足太阴脾经，为治血之要穴，针刺可补益先天后天，达到气血同治的效果。三穴合用，可共奏健脾生血、益气固元之功效。

4 针刺治疗产后缺乳症的机制

4.1 对性激素的影响

乳房乳汁的分泌受多种激素的调节，开始泌乳、维持泌乳又需下丘脑-垂体轴发挥作用。妊娠时期，机体中雌激素等各项激素水平发生变化，为乳腺组织泌乳做准备，分娩后，雌激素降低，孕激素减少，对催乳素抑制作用解除，泌乳始动。加重婴儿吸吮乳头，乳头神经末梢受到刺激，进一步传递至垂体，脑垂体前叶分泌生长素、生乳素等，并作用于腺泡的泌乳细胞，生成乳汁，催产素作用于腺泡周围肌细胞，促进乳汁从导管排出。当雌激素、孕激素等异常变化时，可诱发产后缺乳。巩凤梅[24]、马琳等[25]报道发现，针刺大鼠三阴交、肾俞及后三里等穴位，可调节机体雌激素等性激素的水平，改善性激素紊乱状态。周文静等[26]研究显示，针刺可改善肾虚痰瘀型多囊卵巢综合征患者促黄体生成素/促卵泡生成素、睾酮等性激素水平。可见调控性激素可能是针刺的一个作用机制。

4.2 对下丘脑-垂体-卵巢轴的影响

乳汁的合成与分泌受下丘脑、卵巢和垂体等的共同调节。王莉等[27]指出，针刺可对下丘脑-垂体-卵巢轴进行整体调控。郑贵真[28]、魏京金[29]的报道显示，针刺能通过作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，促进催乳素、催产素的分泌，从而有利于乳汁的分泌。

4.3 对多巴胺的影响

多巴胺由下丘脑分泌，可直接抑制催乳素的分泌，并使催乳素抑制激素释放入血，导致催乳素合成受到抑制。冯婧等[30]报道显示，针刺舞蹈震颤控制区可上调帕金森病小鼠脑内黑质多巴胺神经元数量。而杨萍[31]、李倩等[32]报道显示，针刺照海、申脉等穴位，可降低多巴胺含量。虽然两者对多巴胺调控效应不同，但均提示针刺可调控多巴胺水平，从而通过影响催乳素合成分泌，调节泌乳量，亦说明对不同的疾病选取不同的针刺穴位会引起不同的结果，临床应用时应注意。

4.4 对情绪的影响

经常生气、产后抑郁可影响催乳素、雌激素和生长激素、催产素等的分泌，造成乳汁分泌减少或不分泌。黄家兴[33]的报道显示，针刺足三里、三阴交等，可改善糖尿病抑郁大鼠情绪。刘兆平等[34]研究发现，针刺可改善脑卒中后抑郁患者情绪状态。焦虑、抑郁等不良情绪缓解后，可对内分泌系统产生积极的影响，促进催乳素的分泌，从而改善产后泌乳状况。

4.5 对疼痛的影响

自然分娩的侧切或剖宫产术后切口均可引起疼痛，影响产妇的情绪，造成进食减少、哺乳困难和新生儿吮吸减少等，从而降低泌乳量。张丹等[35]报道采用三硝基苯磺酸和50%乙醇灌肠的方法制备炎症性肠病内脏痛模型，发现针刺可降低血清P物质含量，P物质广泛分布于细神经纤维内的一种神经肽，与痛觉传递、镇痛效应有着密切关系。故改善疼痛可能是针刺促进泌乳的另一机制。

4.6 对睡眠的影响

新生儿夜奶、大小便次数较多，可影响产妇睡眠状态，进一步造成内分泌紊乱、负性情绪等，而影响产后泌乳。薛洋[36]报道发现，针刺背俞穴可纠正失眠模型大鼠脑组织差异蛋白表达与昼夜活动节律紊乱，改善大鼠的睡眠。有利于产妇保持良好的心理与内分泌状态，从而促进泌乳。

5 小结

母乳喂养是最佳的喂养方式，而产后保持充足泌乳是进行母乳喂养成功的关键。针灸疗法治疗产后缺乳症已有大量的临床研究，与西药、中药汤剂等相比，具有起效快、疗效好、操作简便和安全可靠等多方面优势，呈现出广阔应用前景，其中膻中穴、少泽、气海、期门、乳根和足三里是重要穴位，痰浊阻滞型加脾俞、丰隆穴，肝气郁结型加太冲、内关穴，气血双亏型加足三里、关元和三阴交穴，可有的放矢，以实现治疗疾病的效果，但存在疼痛等缺点，虽为一过性，亦应注意操作手法的规范，且治疗过程需患者保持良好的依从性。同时针刺在产后缺乳症基础实验及临床机制的研究较少，仍有待大量可靠的研究去验证，为针刺在产后缺乳症中的推广应用提供循证支持。在今后的临床研究中，应更深化中医基础理论，并兼顾多中心、大样本的要求，从多途径、多靶点和多层次对针刺的效应机制进行探讨。