危 威,李 武,刘小卫,张宇星,冯 祥,李江山

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

项痹是以颈项强痛为主要表现，伴有上肢或肩背部疼痛、重着与麻木的一种疾病，与现代医学的颈椎病密切相关。各医家对项痹病因病机的认识基本一致[1-3]，是由于慢性劳累、损伤、长久地低头伏案工作或风寒湿邪侵袭，痹阻经脉，使气血不畅，颈项、脑部不能被濡养而致，因此项痹的治疗原则以活血通络、舒筋止痛为主；缓则以柔筋填髓、补益肝肾为主。经筋理论始见于《黄帝内经》，《灵枢·经筋》详细记载了十二经筋的循行、病候和治疗，之后历朝历代在《黄帝内经》的基础上逐步补充完善。至现代，对于经筋的各种研究浩如烟海，莫衷一是。根据经筋理论，项痹的发生发展与经筋密切相关，项痹归属“经筋病”范畴[4-5]。功能上，“宗筋主骨而利机关也”,经筋主司骨骼关节正常活动，能维持颈椎的稳定；循行上，手足三阳经筋和足少阴经筋均到达颈项部，分别结于“缺盆”“完骨”“枕骨”“肩髃”，经筋所“结”包绕颈项部，加强经筋对于颈椎的支持作用；症候上，《灵枢·经筋》篇原文有“项筋急，肩不举”“肩不举，颈不可左右视”“绕肩胛引颈而痛”等项痹典型症状的描述；治疗上，经筋理论也提出了“以痛为腧”的经典治则。因此基于经筋理论深入研究项痹的生理病理和治疗原则对临床治疗项痹有着实际而深远的意义。

1 经筋理论对项痹的认识

1.1 经筋在维持颈椎稳定中的作用

《说文解字》言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”目前对于经筋实质的认识已逐渐趋于统一[6]，认为其主要包括现代医学中的骨骼肌及由肌肉周围的结缔组织分化形成的腱鞘、韧带和筋膜等附属组织，在颈项部的经筋则相当于颈伸肌群、前屈肌群、颈侧肌群、韧带及筋膜等所分布的部位[7]。经筋能够维持颈椎的稳定性并且对于颈椎的活动有着重要的作用。

颈椎的稳定性由内源性与外源性两大部分组成，内源性稳定主要包括椎体、附件、椎间盘和与之相连接的韧带结构，维持静力平衡；外源性稳定主要包括附着于颈椎的颈部肌肉以及相连接的韧带结构，维持动力平衡。一方面，宗筋主束骨而利机关，颈部的经筋通过对骨骼的约束和联缀维持着颈椎的平衡稳定；另一方面，当经筋病变时主要引起循行所过之处的筋肉关节疼痛与关节运动障碍，破坏颈椎内外源性的稳定，引发项痹。

1.2 颈项部经筋的分布规律

经筋的循行具有向心性，起于四肢指(趾)爪之间，结聚在四肢关节、骨骼和肌肉丰盛处，走向躯干头面，不入脏腑。在分布上，手足三阳经筋、足少阴经筋均循行经过颈项部。如“手阳明之筋……从肩髃上颈”“手太阳之筋……上绕肩胛，循颈”“手少阳之筋……上肩走颈”“足阳明之筋……至缺盆而结，上颈”“足太阳之筋……结于枕骨，上头”“足少阳之筋……循耳后，上额角”“足少阴之筋……循脊内挟膂，上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合”。由此可见，手三阳经筋主要加强上肢、肩与颈项部的联系，足三阳经筋主要加强下肢、躯干与颈项部的联系。

根据经筋的循行原文[8]，在颈项部循行的经筋具体的排列循序是足阳明经筋在正前方，手阳明经筋在侧前方，足少阳经筋则与手阳明经筋和手少阳经筋分别在颈侧前方和侧方相交后上行，手太阳经筋在侧后方，足太阳经筋在正后方，足少阴经筋则循脊内上行，这些经筋共同维持颈椎的稳定、支撑颈椎的活动。

在循行上，手足三阳经筋、足少阴经筋在颈项的特定部位有“结”“合”的分布特点，“结”一般认为是指经筋的结合、联结，意指经筋结合于骨骼、关节以及重要的肌肉部位[9]。比如足阳明经筋“至缺盆而结”、足少阳经筋“结于缺盆”、手太阳经筋“结于耳后完骨”及足太阳经筋“上结于完骨”。虽然与十二经脉相比，经筋之间的相互交合要少得多，但在颈项部仍存在着经筋之间的交合，比如足少阴经筋与足太阳经筋交合于枕骨，即原文所云“上至项，结于枕骨，与足太阳之筋合。”正是因为经筋循行的这种交互联系的特点，加强了彼此的协同作用，功能上相互配合，加强了对颈椎的维持与约束作用，但同时这些“结”“合”的部位亦是经筋问题容易汇聚的地方。

1.3 颈项部出现的筋急是项痹的关键病理改变，筋结是其病理产物

当颈项部受到风寒湿邪侵袭或长期伏案工作、慢性劳累和跌打损伤等原因后，引发循行经过颈项的经筋绷紧、牵拉、痉挛与掣痛，谓之“筋急”。正如《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收。”《素问·长刺节论》对此则描述道：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹”。疾病进一步发展，经筋循行局部可扪及硬结、条索和如丝络状物的病理产物，谓之“筋结”，卡压经脉，阻滞局部气血，导致血不荣筋，形成局限性筋肉挛缩的病理状态，如《灵枢·刺节真邪》所言:“经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”。

由于循行部位和功能的不同，不同经筋表现出的症状和筋结点或阳性反应点的位置也不同。比如手阳明经筋损伤时除了表现出局部的疼痛，还表现为肩关节活动范围减小，颈椎旋转功能受限即“肩不举，颈不可左右视。”并可在三角肌的外侧及前侧、冈下肌、菱形肌和胸锁乳突肌前缘等位置检查到阳性反应点；手太阳经筋损伤时则还会表现出肩胛部、项部的肌肉牵扯不适，沿经筋循行放射到小指麻木疼痛，并可出现耳鸣、目眩的特殊症状，即原文言:“其病小指支肘内锐骨后廉痛，循臂阴……绕肩胛引颈而痛，应耳中鸣，痛引颔，目瞑良久乃能视。”可在三角肌后缘、冈下肌起点及肌腹、肩胛提肌起止点及肌腹、斜方肌肌腹等位置检查到阳性反应点；而手少阳经筋损伤时，其压痛点在三角肌、斜方肌前缘和胸锁乳突肌中1/3肌腹处可检查到阳性反应点；足太阳经筋受损时出现项背强痛连及后枕部，项部肌肉牵扯不适，肩关节活动范围减小，可有恶寒头痛等表证，尤以颈项局部为甚，并可在棘突旁、斜方肌起点和胸锁乳突肌起点等位置出现阳性反应点；足阳明经筋受损时除了局部症状，还可见前额及眼眶胀痛，可出现腹部肌肉拘急、恶心呕吐，并可在胸锁乳突肌的起点和前缘、锁骨上窝中央等位置检查到压痛点；而足少阳经筋受损时还会出现头痛眩晕、耳聋耳鸣和颈项强痛连及颞侧，其可在斜角肌、胸锁乳突肌起点(风池)、率谷穴与完骨穴等位置检查到阳性反应点。

2 经筋理论对项痹治疗的指导意义

2.1 局部“以痛为腧”是项痹治疗的根本大法

《灵枢·经筋》提及十二经筋病治则均是“以痛为腧”，历代医家对此理解基本相同，即以疼痛所在作为治疗选取的腧穴，后世随即发展成为“阿是穴”[10]。杨上善对此解释道“输，谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输。”经筋循行具有不入脏腑、无循环交接的特点，受邪后不会与经脉受邪一样发生传变，其病位较固定，因而“以痛为输”能直达病所，祛邪外出，使气血畅，解除疼痛[11-12]。对颈项局部经筋痛点，治疗关键是“病在筋，调之筋”，一方面可以“燔针劫刺”(现代发展为温针灸)，以温热之气迫使寒湿之邪消散，行气活血，解除局部筋肉挛缩的病理状态，还可以采用推拿的弹拨法，松筋解结、疏通经络以促进气血运行，恢复颈项部经筋功能。

对于项痹而言，这些压痛点或筋结既能作为重点刺激的病灶点，也能作为诊断的依据，辨治合一，根据其出现的位置，可以判断具体哪些经筋功能受损。比如当阳性反应点位于颈椎横突、斜方肌、背阔肌、菱形肌和竖脊肌时，可以判断是足太阳经筋功能受损；当阳性反应点位于肩胛骨喙突、锁骨下和耳后的斜方肌时，可以判断为足少阳经筋功能受损；当阳性反应点位于肩胛骨内上角、肩胛骨内侧上缘和肱骨外上髁上缘，可以判断为手阳明经筋功能受损。此时的治疗重点除了应该针对局部的压痛点或筋结，运用合适的手法或针刺方法，舒筋活血使气血通畅、经筋功能恢复，还可以采用远近结合、上下结合的方式，从整体入手，使经通筋舒。

2.2 循筋远端刺激是项痹的又一治疗重点

《灵枢·经筋》记载十二经筋向心循行、带状分布及结聚交合，突出经筋作为整体方能发挥联络百骸维络周身、束骨利机关之功效，因此摒弃头痛治头、项痛治项的局限思路无疑对增强项痹的疗效大有裨益。《黄帝内经》言:“病在筋，调之筋”，循经远端刺激治疗项痹的机制是疏通经络促进气血运行，松解远端经筋以恢复经筋功能。董宝强等[13]研究证实膝骨性关节炎循经筋远端阿是穴灸法镇痛优于传统经穴灸法，梁丽珠等[14]采用经筋远端刺法对颈型颈椎病具有良好的止痛效果，并且即时止痛效果优于电针治疗。还有研究[15-16]证实循筋远端刺激能改善正常的生物应力结构，一定程度上纠正过度牵拉的“应力线”，缓解疼痛。在临床实际操作中，一方面可以根据“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在”,以经筋查灶的方式在病变经筋远端循行路线上查找筋结、压痛点等阳性反应点，重点操作如点按、弹拨筋结点以解除筋结导致的经络气血不通。另一方面，还可以重点刺激手足三阳经筋结聚于四肢肘膝关节的部位，如张景岳所言：“虽经筋所行之部，多与经脉相同，然其所结所盛之处，则惟四肢溪谷之间为最，以筋会于节也”，四肢肘膝关节处于正常人体上下肢力线的中枢位置[17]，既是手足三阳经筋重点结聚所在，又容易成为经筋力学失衡、问题汇聚所在，同时这些部位恰恰也是郄穴分布的部位，根据杨上善在《黄帝内经太素》所言“结，经脉有郄，筋有结也”。手足三阳经筋肘膝关节“结聚”的部位与郄穴应具有相近的治疗作用，临床上有“阳经郄穴治痛症，阴经郄穴治血症”的说法[18]，所以刺激手足三阳经筋肘膝关节“结聚”的部位能够调整经筋功能，恢复颈项局部力学平衡，改善颈项疼痛强硬的症状。

2.3 项痹筋伤以调治太阳经筋为本，他筋为辅

《灵枢·经脉》最早记载足太阳膀胱之脉“主筋所生病者”，张志超在《灵枢集注·卷二》进一步阐释:“太阳之气，生于膀胱水中，而为诸阳主气。阳气者，柔则养筋，故主筋所生之病。”说明足太阳经是阳气最盛之经，阳气可以濡养经筋，若阳气不足则经筋无以所养而不固，继而引发经筋病。从经筋的分布而言，足太阳经筋的循行分布最为广泛，分支最多，与颈项联系最为密切，其直行主干“上挟脊上项……结于枕骨，上头，下颜，结于鼻”，一分支“别入结于舌本”，一分支“入腋下，上出缺盆，上结于完骨”，一分支“出缺盆，邪上出于頄”。由此可见，颈项部正常有序的各种运动功能依靠经筋维持，其中又以足太阳经筋为最。另外，从病邪入侵的角度而言，项痹之为病，感风寒湿邪是外因，气血亏虚、肝肾亏损是内因。外邪入侵，首犯太阳，清代医家郑寿全在《医理真传》中记载：“太阳居表，为阳中之阳，主皮肤，统营卫，为身之纲领，六经之藩篱，人身气机流行，先行于太阳经，而后行于诸经。”经筋是经脉之气结聚散落于筋肉关节的体系，经筋的功能活动有赖于经脉所运行气血的温煦濡养以及经气的调节[19]，太阳经感受风寒湿邪后，经脉不通，气血阻滞，累及太阳经筋，则出现太阳经筋循行经过支痛及转筋、脊反折、项筋急和肩不举。因此，在项痹的辨筋论治上，应以调治太阳经筋为主，调治他筋为辅。临床治疗上可以从经筋分布范围的角度，主要松解太阳经筋循行部位，如陈萍等[20]采用针刀足太阳经筋解筋术治疗椎动脉型颈椎病患者，较普通毫针针刺对照组能显著改善颈性眩晕及提高基底动脉(BA)、左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)的血流动力学指标。除此之外，还可以从太阳主一身之阳气的角度诠释，《素问·血气形志》载：“形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。”因风寒湿致项痹者，临床采用温针隔姜灸的治疗方法，在患者颈夹脊穴施针，进针时针尖微朝脊柱方向，取其温热之性温通阳气、舒缓经筋，达到治疗目的[21]。

2.4 经筋功能的阴阳平衡是项痹治疗的最终目的

人体周身百骸有赖于各经筋相互联结，骨骼关节内脏有赖于各经筋支撑固定，可见经筋在功能体现上存在整体性，阴筋与阳筋生理上相互联系、病理上相互影响，阳筋与阴筋之间存在对立制约、相互消长的运动变化，这种变化在某种程度呈现出相对稳定、和谐和有序的状态，如《素问·阴阳别论篇》中载：“去者为阴，至者为阳；静者为阴，动者为阳”。阴筋阳筋动态的表现特点顺应阴阳变化[22]，阳筋大多较坚韧，行于后背、四肢外侧、颈项部和头面部，阴筋大多较阴柔，行于腹部、四肢内侧，其所过之处必然会对相应的部位或组织产生正或负的影响，当这些部位或组织的经筋病变，功能出现异常，则会出现拘急、痉挛、扭转和强直，于是“阳病者腰反折，不能俯，阴病者，不能仰”。经筋本身具有对立制约和相拮抗的力存在，阳筋损伤到一定程度会导致阴筋损伤，反之亦然。

从经筋分布可以看到，手足三阳经筋都分别经过颈项部，手三阴经筋、足太阴和厥阴经筋虽不直接分布于颈项部，但其均结于四肢腕、肘、踝和膝关节，间接与颈项部发生联系。因此，治疗项痹不仅可以针对阳筋，缓解其拘急、转筋和痉挛的异常状态，还可以使阴筋强健，抑制拮抗阳筋异常功能状态，达到阴筋阳筋功能阴阳平衡、治疗项痹的目的，这一点与现代医学肌肉能量技术的理念在某种维度不谋而合，临床如阴阳配穴法[23]、阴阳调衡松解法[24]和张力平衡针法[25]等特色疗法的运用即取阴阳平衡之意。

3 结语

综上所述，项痹作为临床常见病、多发病，治疗方法多样，但目前临床多数医者治疗此病仅基于中医内科学思维[26]，并未突显传统针灸推拿的理论优势。经筋理论作为经络学说的重要组成部分，近年被广泛用于指导治疗肢体痛挛痹证[27-28]，以期取得更佳的疗效。项痹的病因病机和临床表现跟经筋理论密切相关，经筋理论可以诠释项痹的生理病理。首先，经筋理论认为，颈椎的稳定由颈项部的经筋维持，经筋对颈椎的活动起着重要的支持维系作用。其次，经筋理论还认为项痹的关键病理改变是筋急，关键病理产物是筋结。最后，在经筋理论指导下，“以痛为腧”治则是项痹治疗的根本大法，循经筋结聚点远端刺激是项痹治疗的又一重点，在辨证上重点调治太阳经筋，使经筋功能达到阴阳平衡，方能有的放矢、提高疗效。尽管随着经筋理论的深入研究，临床对项痹的认知及治疗更加全面与多样，但目前仍存在以下几点不足之处，需要进一步完善：①临床治疗项痹尚缺乏有效具体的经筋辨证体系；②目前对于经筋理论指导项痹治疗的临床研究和实验研究方面相对匮乏，致使经筋理论发展缓慢；③经筋理论在临床上推广应用还不够。希望通过笔者的探析论述，与同道交流商榷，为项痹的治疗拓展新思路与新方法。