马 郖 综述 阿永俊 审校

(昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科，昆明 650000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的可伴单一或多个器官功能衰竭的急腹症之一。根据2012年修订的《亚特兰大胰腺共识》，将AP分为3个等级：轻型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重症急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)与重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。此3种类型临床过程及转归不同，其中SAP与MSAP病情进展较快，治疗困难，病死率高达30%[1]。自荷兰胰腺中心提出“step-up”以来，创伤递进式治疗方式逐渐被广大临床医师所认可，2015年《中国急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识》[2]也强调微创治疗的优越性，建议采用“升阶梯”方式治疗SAP。本文就目前微创外科治疗SAP的适应证、干预时机和发展状况文献总结如下。

1 SAP治疗的认识与现状

SAP的第1个死亡高峰贯穿疾病早期，是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)转变发展为多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)的过程。因此，SAP的早期治疗强调器官功能的监测保护、液体复苏与内环境调节[3]。第2个死亡高峰是形成感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)后继发败血症，加之长期慢性消耗，机体免疫力下降，导致死亡率升高，预后不良[4]。

传统外科干预多为开放式坏死组织清创术或引流减压术，强调胰腺包膜切开、胰周及腹膜后的广泛探查，手术创伤较大，尤其对早期SAP患者打击极其严重，相比之下微创手术更具优势[5]。近年来，“step-up”微创理念被广泛接受，处理方式为对SAP局部坏死物聚集或包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)，以step-up进行干预，即先行经皮穿刺或内镜下置管引流，若病情无改善，采用内镜下坏死组织清除术或视频辅助坏死组织清除等，病情仍无缓解采用常规手术治疗。……