方心怡，苗润宇，王 涵

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

心为君主之官，位居上焦，性属阳脏，为阳中之太阳，以阳气为用。心阳充沛，“主明则下安”，其他脏腑可维持正常的生理功能；若心阳不振，“主不明则十二官危”，势必导致其余各脏腑生理功能紊乱。肾阳亦称为“元阳”，为阳气之根，是命门火的体现。肾阳衰微，则一身阳气皆虚。由此可见，心阳和肾阳在五脏之阳气中尤为重要[1]。

1 心肾阳衰之诊治

心肾阳衰可见于多种慢性疾病的后期或重笃阶段，最常见于胸痹，是其发展到晚期的重要证候，为疾病的必然归宿。慢性心力衰竭始于心气虚，气虚日久累及心阳，心气心阳虚衰，无力推动血液在脉管中运行，血脉瘀阻，血瘀津停，产生瘀血、痰浊、水饮等病理产物。心之气阳虚衰，日久累及肾阳，肾阳虚则推动、温煦功能减退，各脏腑功能亦减退，终致心肾阳虚，精血俱损[2]。临床治疗心肾阳衰型心力衰竭，重在益气温阳，活血利水。仝小林根据多年临床经验精选仙茅、淫羊藿、巴戟天，组成三味小方以助阳，治疗心肾阳衰相关慢性疾病，取得良好的临床疗效。

2 药物作用特点

仙茅味辛，性热，有毒，归肾、肝、脾经，具有补肾阳、强筋骨、祛寒湿、善补命门之火等功效。《雷公炮制药性解》中记载仙茅“主心腹冷气不能食，腰足挛痹不能行，丈夫血损劳伤，老人失溺无子，强阳道，补精血，明眼目，坚骨髓。”临床上常用其治疗肾阳不足，命门火衰，阳痿遗精，小便频数，腰膝冷痛，筋骨痿软无力，阳虚冷泻等。仝小林善用仙茅配伍淫羊藿，此两药相合，为经典名方二仙汤，可温补肾阳，补命门火衰。实验发现，仙茅提取物对阳虚型SD 小鼠血清SOD、血清Zn/Cu 比值、血浆cAMP/cGMP 水平有恢复作用，仙茅苷能使微量元素Zn/Cu比值升高，可能是仙茅壮阳作用的机理[3]。

淫羊藿味辛甘，性温，归肝、肾经，具有补命门、益精气、坚筋骨等功效。《玉楸药解》谓其“滋益精血，温补肝肾，治阳痿不举，阴绝不生。消瘰疬，起瘫痪，清风明目，益志宁神。”常用于治疗肾阳虚衰，阳痿遗精，筋骨痿软，风寒湿痹，麻木拘挛等。研究表明，淫羊藿可调整肾阳虚大鼠下丘脑-垂体-性腺轴钙调蛋白（CaM)的基因表达，下丘脑、睾丸组织CaM mRNA水平的降低是淫羊藿总黄酮改善肾阳虚症状的作用机制之一[4]。

巴戟天味甘、辛，性微温，归肾、肝经，具有补肾助阳、强壮筋骨、祛风除湿等功效。《神农本草经》言其“主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中，增志，益气”。临床常用其治疗肾阳不足，阳痿遗精，宫冷不孕，月经不调，少腹冷痛，风湿痹痛，筋骨痿软等。研究发现，巴戟天可以有效干预肾阳虚证中涉及能量代谢、甲基转移、氨转移和肾损伤的相关标志物，从而逆转肾阳虚大鼠的生理及代谢状况，同时还可以调节肠道菌群。肾阳虚证主要是由下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴紊乱引起的皮质醇激素分泌不足所引起的，实验证明，巴戟天能不同程度的提高皮质醇水平,推测此为巴戟天治疗肾阳虚证的主要机制[5]。

仙茅、淫羊藿、巴戟天均具有温肾壮阳、强筋健骨、祛风除湿之功效，其中仙茅药性燥烈，可温肾阳，壮筋骨，巴戟天辛甘微温，温而不燥，补而不腻，兼养精血，淫羊藿擅补肾阳，温燥之力强于巴戟天。三药配伍，温肾壮阳，以固心阳之本。肾阳充足，“心得命门而神明有主，始可以应物”。三药合用可治疗心肾阳衰，助阳之力堪比“回阳救逆第一要药”——附子。

3 合理配伍显良效

《中国药典》2015 版规定仙茅、淫羊藿、巴戟天临床用量范围分别为：仙茅3～10 g，淫羊藿6～10 g，巴戟天3～10 g[6]。此三味药助阳之力较强，临床运用时应注意阴虚火盛或阳亢之体忌用，仙茅辛热有毒，不宜久服。仝小林在运用此三味小方助阳时，仙茅常用剂量为6～30 g，淫羊藿常用剂量为9～30 g，大剂量可用至60 g，巴戟天常用剂量为9～15 g。治疗心衰时，可用淫羊藿9～30 g 配伍山茱萸15～30 g，若情况危急，山茱萸可用至60～120 g 敛气固脱。

4 病案举例

刘某，女，85 岁，2020 年9 月22 日初诊。身高：163 cm，体质量：71.5 kg，BMI：26.91 kg/m2。主诉：血糖升高28 年余，慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭10 年余。现病史：患者28 年前体检时发现血糖升高，确诊为2型糖尿病，遂使用口服降糖药及胰岛素治疗。患者10 年前因双下肢水肿于当地医院检查，诊断为慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭。刻下症：双下肢重度浮肿，晨起眼睑浮肿明显，夜间不能平卧，稍走几步即喘憋，咳嗽频，怕冷、怕风、自汗出，纳可，眠一般，眠浅易醒，便秘，大便干燥，3～5 日一行，夜尿2～3 次/晚，舌紫暗，苔淡黄厚腐腻，舌底瘀，房颤脉，脉弦硬略数。既往史：慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭10年余，糖尿病28年余，高血压52年余，心房颤动11 年余，帕金森及脑萎缩病史，乳腺癌术后2 年余。现用药：甘精胰岛素、门冬胰岛素、西格列汀、拜糖平、来唑曲片、美多巴、利伐沙班、富马酸比索洛尔、苯磺酸氨氯地平、氯沙坦钾、阿托伐他汀、地高辛、阿司匹林。辅助检查：2020 年8 月3 日北京朝阳医院，HbA1c 7.2%，Cr 94.9 μmol/L，Urea 11.95 mmol/L，UA 480 μmol/L，CHO2.21 mmol/L，HDL-C 0.65 mmol/L，K 5.3 mmol/L，PT 15.9 s，PTA 63.8%，凝血酶原时间比值 1.31，D-Dimer 1.06 mg/L FEU，INR 1.35，LYM%13.7%，RBC 2.96×1012/L，HGB 83 g/L，红细胞压积25.9%，BPN 382 pg/mL。超声心电图示：双房增大，室间隔增厚，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻-中度），升主动脉增宽，肺动脉高压。西医诊断：2 型糖尿病；高脂血症；慢性肾功能衰竭；慢性心功能不全；高血压。中医诊断：消渴病，胸痹，水肿，证型气血不足，阳虚水泛证。处方：黄芪 45 g，制水蛭 6 g，丹参 30 g，酒山茱萸 15 g，茯苓 240 g，大腹皮 15 g，炙淫羊藿 15 g，仙茅 15 g，制巴戟天 15 g，炒酸枣仁 15 g，煅龙骨 15 g，煅牡蛎 15 g，威灵仙 15 g，西洋参 12 g，生大黄 6 g，生姜 15 g，大枣 9 g。28 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

二诊：2020 年10 月27 日，患者9 月27 日慢性心功能不全急性加重，双下肢及面部水肿严重，喘憋加重，于北京协和医院急诊抢救室利水、强心治疗。出院后每日加服2片布美他尼，加强利水作用。现水肿消除，食欲不振，恶心，贫血，血压偏低（血压：110/50 mm Hg）（1 mm Hg ≈0.133 kPa），白天尿量少，夜间尿量多，夜尿3 次/晚，大便干燥、自汗出、咳嗽、眠浅易醒等症状均较前稍缓解，舌胖大齿痕细颤，苔淡黄厚，舌底暗红而瘀，房颤脉，脉弦硬数。辅助检查：2020 年10 月15 日北京朝阳医院，HbA1C 7.6%，Glu 6.71 mmol/L，Cr 138.4 μmol/L，Urea 29.92 mmol/L，UA 593 μmol/L，HDL-C 0.84 mmol/L，K 5 mmol/L，P 1.69 mmol/L，PT 15s，PTA 61.9%，凝血酶原时间比值 1.32，INP 1.35，HGB 10.8 g/L，血红蛋白氧含量14.4 mL/dL，血氧饱和度 94.5%。胸部CT 示：双侧胸腔积液及心包少量积液。更改处方为：生黄芪 45 g，桂枝 30 g，桑枝 30 g，炒白术 15 g，陈皮 15 g，酒山茱萸 30 g，威灵仙 30 g，制水蛭 6 g，炙淫羊藿 30 g，枸杞子 15 g，干姜 30 g，茯苓 120 g，红参 15 g。7 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

三诊：2020 年11 月3 日，患者将利尿剂减量后，足面轻度水肿，尿量减少，食欲较前改善明显，血压125/60 mm Hg，舌齿痕细颤，苔淡黄厚腐腻，舌底瘀，房颤脉。辅助检查：2020 年11 月1 日北京朝阳医院，HbA1c 7.6%，Glu 8.41 mmol/L，Cr 97.4 μmol/L，Urea 20.3 mmol/L，UA 497 μmol/L，HDL-C 0.8 mmol/L，K 5.6 mmol/L。处方：2020 年9 月22 日方，去西洋参，茯苓改360 g，威灵仙改24 g，加火麻仁60 g，嘱服用降钾树脂。14 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

四诊：2020年11月17日，患者自诉服上方前3天，排尿明显增多，后期排尿减少，现下肢及足面水肿，偶有粉红色泡沫痰，大便3 日一行，质稍黏，呈球状，四肢及四末凉，血压125/60 mm Hg，舌体紫暗，苔淡黄厚腻，舌底瘀滞，房颤脉。辅助检查：2020 年11 月15 日北京朝阳医院，HbA1c 7.9%，Glu 5.23 mmol/L，Cr 91.8 μmol/L，Urea 14.49 mmol/L，UA 431 μmol/L，HDL-C 0.83 mmol/L，K 5 mmol/L。处方：上方去火麻仁，改黄芪60 g，茯苓 240 g，威灵仙 15 g，加西洋参 15 g，葶苈子 15 g，车前子 30 g。14 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。

按：该患者年老体弱，患有糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭等慢性疾病十余年，机体功能衰退，气血亏虚。气虚无力推动血行，故见舌紫暗、舌底瘀等瘀血表现；肾阳不足，命门火衰，故见平素怕冷、怕风、自汗出等症状；阳虚导致水液运行障碍，泛溢肌肤，故见双下肢重度水肿；肾阳虚，阳不入阴，故眠浅易醒。方用淫羊藿、仙茅、巴戟天温肾阳、补命门之火，黄芪、丹参、水蛭补益气血，活血通络，茯苓、大腹皮利水消肿，炒酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎重镇养心安神，西洋参滋养阴液以治疗大便干燥，仝小林认为威灵仙为降尿酸之靶药。28 剂后患者大便干燥、自汗出、咳嗽、眠浅易醒等症状均较前稍缓解。二诊患者慢性心功能不全急性加重，血压降低，食欲不振，恶心等症状较为突出，急则治其标，故处方以升压护胃为主要治疗目的。三诊患者血压升高，食欲较前明显改善，将利尿剂减量后，足面轻度水肿，尿量减少，故增大茯苓剂量至360 g，加强利水作用，增强威灵仙降尿酸功效，去西洋参改火麻仁润肠通便。四诊患者自诉服上方前3 天排尿明显增多，后期排尿减少，故增大黄芪剂量，气行则水行，患者尿酸、肌酐、尿素等指标明显下降，将茯苓、威灵仙减量，加葶苈子泻肺平喘、通利水道，车前子利水消肿。