姜立娟，李玉国，崔 巍，崔 渺，张文风

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

随着社会经济发展及人口老龄化进程加快等因素影响，胰岛素抵抗发病率急剧上升，严重危害着人类健康。胰岛素抵抗是导致2 型糖尿病、肥胖和多种心血管疾病的主要危险因素，是多种代谢紊乱的共同特征，其主要表现为胰岛素效应器官（如肝脏、骨骼肌、脂肪等）对胰岛素作用的反应性与敏感性降低，影响葡萄糖利用，脂肪分解，蛋白质代谢。胰岛素抵抗的发病机制复杂，现代医学尚未完全阐明。中医认为胰岛素抵抗与脾运化失司密切相关，故本文从脾主运化角度切入，探讨胰岛素抵抗的中医内涵。

1 脾主运化理论

脾居中焦，与胃以膜相连，为后天之本，气血生化之源。中医学所言之脾，不单指脾脏。张锡纯《医学衷中参西录》言：“古人不名脺，而名为散膏。散膏即脺也，……即脺与脾为一脏也。”可见，现代解剖学中的脾和胰腺均属中医脾之范畴[1]。脾主运化是脾最核心的生理功能，包括运化水谷和运化水液，涉及脾对饮食物的消化吸收、对精微物质的转运输送以及将水谷精微化生为气、血、精、津液等生命活动所需基本物质的整个过程[2]。

脾主运化理论萌芽于《黄帝内经》，并由张景岳在《类经·藏象类》中首次被提出。脾主运化包含脾主运与脾主化，二者相辅相成，缺一不可。运者，《说文》曰：“運，移徙也”，故“运”指的是脾将水谷精微转运至全身，并将精微物质利用后所产生的剩余部分（包括汗液、尿液等）输送排出体外。化者，《说文》载：“匕，变也”，《素问·天元纪大论篇》谓：“物生谓之化，物极谓之变”，故“化”即变化，指脾的气化功能，将水谷精微化生为气、血、精、津液等机体所需物质及其相互转化[3]。

2 胰岛素抵抗的病因病机

胰岛素抵抗其病因主要是禀赋不足、年老体弱、饮食不节、劳逸失调及情志内伤等。各位医家对于胰岛素抵抗病机的认识各不相同。石光等[4]认为胰岛素抵抗的病机关键为脾虚不运。林秀群等[5]认为胰岛素抵抗的病机为湿邪为患及阳气不足。潘善余等[6]认为，胰岛素抵抗的病机为本虚标实，本虚为脾肾亏损，标实与痰浊瘀血热毒内阻等相关。笔者通过查阅古籍文献及临床，认为本病乃本虚标实之证，虚有脾虚、肾虚、阴虚、阳虚之分，实有水湿、痰浊、血瘀之别。其中，脾虚不化，健运失司是胰岛素抵抗的基础病机，水湿、痰浊、血瘀可加重胰岛素抵抗。

2.1 脾虚不化，健运失司是胰岛素抵抗的基础病机 李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提出：“百病皆有脾胃衰而生也。”脾气虚弱，饮食水谷不能化生为精微物质；脾失健运，运化水谷精微功能失常，水湿、痰浊、瘀血内生，阻于四肢、肌肉、血液；脾主运化水湿，喜燥恶湿，脾虚水液不化，聚而成湿，停而为痰，留而为饮，积而成水，湿浊内生，日久化热，导致胰岛素抵抗。素体阳亢，气化失司，痰湿聚而不化；脾虚运化无力，水谷精微化生无力，聚为湿邪，郁久化热，或多食肥甘厚腻辛辣之品，内生湿热之邪，变生胰岛素抵抗。肝藏血，主疏泄，性喜调达而恶抑郁，土壅木郁，脾胃失健，饮食壅而生热，滞而生痰，痰浊无法运化代谢，停聚脉道，变生胰岛素抵抗。先天禀赋不足或年老体弱则肾虚，肾虚命门火衰，不能为脾阳蒸化水谷，导致水液代谢运化失职，痰湿瘀结于内，发为胰岛素抵抗。

2.2 水湿、痰浊、瘀血加重胰岛素抵抗 肾主调节水液而司开阖。肾阳为一身阳气之根本，有温煦、气化作用。肾开阖不利，水湿内停，聚而为痰；肾阳虚衰，不能温运脾阳，致水谷精微化生失司，聚而为痰。血生于脾，脾气虚弱，水谷精微不能化生为血，导致血之生化不足或血行滞缓而凝结成瘀。脾主统血，脾虚则统摄血液失司，瘀血阻滞经络，津液流于脉外，郁积日久，化为痰浊；瘀血阻滞络中气机，气不化津，化生痰浊，表现为胰岛素抵抗。唐容川《血证论·瘀血》提到：“血积既久，亦能化为痰水。”说明津血同源，痰瘀可互相渗透，加重胰岛素抵抗。肥胖亦是产生胰岛素抵抗的主要原因之一，《素问·通评虚实论篇》云：“消瘅……偏枯……肥贵人膏粱之疾也。”过食肥甘，中焦脾土受损，脾之清阳当升不升，胃之浊阴当降不降，中焦郁滞，脾失运化，水谷精微壅滞不化而积聚成痰湿，产生肥胖，进而出现胰岛素抵抗。

3 脾主运化与胰岛素抵抗

胰岛素抵抗不仅指效应器官对胰岛素作用的反应性和敏感性降低，还伴有葡萄糖耐量降低、血脂异常及肥胖，导致代谢综合征。血糖为脾所运化之水谷精微的重要成分，胰岛素由胰腺分泌，是机体唯一调控血糖的激素[7]。

脾的生理功能与胰岛素的功能一致。根据古代文献记载，胰腺属脾脏之范畴。胰腺作为消化器官，具有内分泌和外分泌两大功能。正常情况下，胰岛素通过促进血循环中葡萄糖进入靶器官合成糖原使血糖降低，促进脂肪及蛋白质的合成[8]。脾的功能失常，胰腺的功能也会受到影响。食物中的营养物质（糖类、蛋白质、脂肪等）必须依靠胰腺外分泌的各种消化酶消化，才能被机体利用，与脾运化水谷精微功能相似；脾运化升清以滋养诸脏，通过代偿性分泌更多胰岛素来维持对糖类物质的代谢，相当于胰腺内分泌功能[9]。脾的病理亦与胰岛素的生理学特性密切相关。脾胃为后天之本，“脾为胃行其津液”，脾胃功能相辅相成，升降协调。脾失健运，无法正常利用和输布血糖等精微物质，聚积于体内而使血糖升高，此为胰岛素分泌不足所致的血糖升高[10]。《素问·经脉别论篇》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，脾主运化失司，失却为胃行其津液，水谷不化，湿浊内生，气机郁滞，精微不能正常布散于脏腑形骸，使外周组织摄取和利用葡萄糖的能力降低，无法有效地清除循环血液中的血糖，胰岛素的敏感性和反应性相对下降。

4 运用脾主运化理论改善胰岛素抵抗

对于胰岛素抵抗的治疗原则古籍中并无确切描述。李东垣曰：“脾胃虚则百病生，调理中州，其首务也。”认为消渴病多由元气不生所致，脾气不足百病自生，治疗当以健脾益气为本。岳仁宋教授认为，消渴病的重要病机是脾失健运、精不正化，治疗上应重视运脾和健脾[11]。所以，对于胰岛素抵抗的治疗应以健脾助运为主，辅以化湿祛痰、逐瘀通络等。

4.1 补脾益气滋阴 《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃气虚，受纳与健运失司，津液不布，胃燥伤津，故见口干，口渴欲饮；脾主肌肉，脾虚散精无权，四肢肌肉无所禀受，而见肥胖或肌肉消瘦，倦怠乏力，多食；脾虚统摄无权，精关不固则小便频数量多。治以玉液汤合滋膵饮加减。用药应选益气但无温燥之弊，养阴生津但不过于滋腻之品，如黄芪、山药、地黄、葛根、知母、天花粉、鸡内金等。

4.2 健脾祛湿化痰 脾居中州，性喜燥恶湿，主运化水液。脾失健运，运化水液功能减退，水湿滞于中焦，聚而成痰，痰湿内聚影响脾的运化。二者互为因果，加重脾运化功能失调。症见肥胖，胸闷，纳呆，困倦等。治以六君子汤加减，健脾益气，祛湿化痰。六君子汤出自《医学正传》，半夏、陈皮燥湿化痰；人参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿；茯苓甘淡，健脾渗湿。苓术相配，健脾助运使气行湿化，以杜生痰之源，健脾祛湿之功益著。

4.3 活血化瘀 脾为后天之本，脾气虚弱，气虚无力行血，而致血瘀；脾阳不足，阳虚则寒，寒邪客于脉道，而致血瘀；痰湿阻滞气机，气滞血瘀。津血同源，阴虚内热，耗伤津液，津亏血少，血行艰涩而致瘀。瘀血既是病理产物，又可作为致病因素，影响机体各脏腑、经络，引发多种胰岛素抵抗相关疾病及并发症。临床上应提前介入，防患于未然，或者“先安未受邪之地”[12]，防治并发症，并将活血化瘀法贯穿于胰岛素抵抗治疗的始终。常用药物有桃仁、红花、川芎、泽兰、穿山甲等。

5 小结

综上所述，“脾主运化”与胰岛素抵抗密切相关。随着胰岛素抵抗的发病率逐年升高，各位医家也越来越重视脾脏在糖尿病及其并发症辨证论治的具体应用。胰岛素抵抗的基础病机为脾虚不化，健运失司，水湿、痰浊、瘀血是其病理产物。治疗上应重视脾的运化功能，辅以祛湿、化痰、逐瘀，恢复气血津液的正常输布，发挥改善胰岛素抵抗的作用。