江 洋，冯高飞，黄金兰，刘传波，胡凯文，王 芬，卫 月

（1.北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

肿瘤绿色治疗是一种“低损伤，可持续”的恶性肿瘤治疗体系，开放性的纳入了包括：微创手术，中医中药治疗，低剂量放化疗，生物免疫治疗等各种“微创、无创”的治疗手段，以提高患者生存质量，延长患者的有效生存期[1]。治疗上以中医寒热阴阳辨证为主轴，采取局部与全身相结合，内治与外治相结合的方法对肿瘤患者制定个体化治疗方案[2]。“箍围药”作为中医外治法的组成部分之一，具有直达病所，快速改善临床症状的特点，临床操作上，将中药制成药糊，通过现代影像学技术如超声、CT 等，箍围在肿瘤边缘的体表定位上，通过药物渗透作用抑制恶性肿瘤向外扩展，同时再以开腠发汗，散结消肿药促进其趋向未经“箍围药”覆盖的体表皮肤区域，引导肿瘤外出，此即为《孙子兵法·军争篇》所指出的：“围城必阙”之法。

1 中医箍围法的历史源流

箍围疗法最早起源于战国时期的《五十二病方》：“颐痈者，冶半夏一，牛煎脂二，醯六，并以鼎，如口，以傅。勿尽傅，圜一寸。乾，复傅之，而以汤洒去药，已矣”。其明确指出，在治疗下颌部痈肿时以药糊围绕在病灶周围，中央留一孔，待药物干燥后，重复治疗，如此，毒邪经围药缺口排出，而又不会扩散。后世医家进一步发展箍围药的机理和方药，明代陈实功在《外科正宗》中指出：“疮之四边根脚余肿，其功又在敷药收束根本庶不开大”，其认为疮疡初起之时，宜用金黄散敷于四边，治以拔毒、消肿、止痛；疮疡溃后，当用铁桶膏箍之，庶疮根渐收渐紧。而临证用药当以温暖散滞，行瘀拔毒，切忌纯用冰凉，而致冰凝肌肉，溃疡难腐难敛。护场理论在判断疾病的吉凶预后方面可以发挥重要作用，明代王肯堂在《证治准绳》中记载到：“凡生疔疮，身热头疼，手足温和，饮食如常，疔之四围赤肿，名曰护场可治。”现代研究根据箍围药的作用范围和疗效，将其与护场理论进行结合，认为护场所要达到的“四围赤肿而不散漫”即是要形成痈肿的毒邪局限在一定的范围之内而不外散[3]；肿瘤绿色治疗理念认为护场是人体正邪交争所产生的一个防御范围，它的形成，实际上是调动体内正气集聚对外邪进行围困，并进一步从微观角度探讨了护场与肿瘤微环境的密切关系[4]。

2 箍围药在中医外科中的应用

明代徐灵胎在《医学源流论》中提出：“外科之法，最重外治，外治之中，尤当围药。”突出了箍围药在中医外科中的重要地位。其认为“凡毒之所最忌者，散大而顶不高；诸邪四面相会，气血一聚而成痈肿。”在治疗上“惟围药能截之，使不并合，则周身之火毒不至矣。其已聚之毒，不能透出皮肤，势必四布为害，惟围药能束之使不散漫，则气聚而外泄矣。如此则形小顶高，易脓易溃矣。”药物的选择上，则以“消痰拔毒，束肌收火”为法。清末医家张锡纯在《医学衷中参西录》中记载到其以五倍子、三七、枯矾、重楼、白及为围药治疗脊柱旁之疮疡病例，其自言实遵徐氏之法，以围药束住疮根，以不使其毒势散漫，又能阻隔周身热力灌注于疮，则疮必易愈。现代研究显示，箍围药常用于血管外科疾病，其中尤以静脉炎和糖尿病足疗效颇佳[5]。糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症，为足部神经病变和血管病变引起的的足部溃疡、感染和深层组织破坏。糖尿病足能否得到良好的预后与护场的形成具有密切关系[6]，而围药以“散者收之”为法，以煅石膏、黄柏等药箍围在疮疡周围，使“脓易热而不易走”，促使脓肿局限；主动的促进护场的形成，从而加速创面愈合[7]。毒蛇咬伤是中医外科箍围疗法的又一大优势病种，用重楼、黄柏、天南星等清热解毒药持续的箍围在伤口周围，断毒消肿，抑制蛇毒的扩散，明显的改善患者局部症状，促进患肢功能障碍的恢复[8]。

3 箍围药在肿瘤治疗中的应用

中医对肿瘤的认识，最早可追溯至甲骨文时期，《说文解字》中云：“瘤，肿也，从病，留声”；宋代《圣济总录》中记载：“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其常；及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生”；宋代医家杨士瀛在其所著的《仁斋直指附遗方论》中对“癌”做出了具体的阐释，将其形容为：“ 上高下深、岩穴之状，颗颗累垂，毒根深藏，穿孔透里。”在恶性肿瘤的治疗上，内外同治是一大特色，《理瀹骈文》中说到：“内治之理，即外治之理，内治之药，即外治之药，所异者，法尔。”绿色治疗体系将中医外治治疗肿瘤进行规范，一为：直达病所，二为：未成者消之，已成者，先截后拔[9]。

截为截断之意，一截肿瘤周围血供，《医学源流论》云“传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道也”，切断肿瘤的滋养供应则癌毒无气血充养，自然逐渐消退。遣方用药上，以三黄二香散为基础方，《温病条辨》中以其外敷治疗“皮间有小黄疮如黍米者”，取黄连、黄芩、黄柏峻泻诸火，而不烂皮肤，胡希恕先生言其“三黄消炎以散肿，二香行瘀以定痛，用于阳性痈疮已开口者甚佳”[10]，在此将其作为箍围药的主方，以其性苦寒，功善涩滞血流，配合煅龙骨、煅牡蛎、五倍子等收敛固涩药，将癌毒围困于局部。二截毒邪肆意扩散，《内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读·积聚篇》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。恶性肿瘤患者，癌毒亢盛，正气不足以制衡，为防止毒邪向外扩散，需要在积极抗击癌毒的同时重视补气药物的使用。即：《医学源流论》中所言：“病方进，则不治其太过，固守元气所以老其师，病方衰，则穷其所之，更精益锐，所以捣其穴。”研究显示，护场的形成与恶性肿瘤的预后密切相关，护场的存在对于抑制肿瘤传舍，保护人体正气具有重要意义[11]，而护场的形成需要人体自身气血的充足旺盛[12]。黄芪为疮家圣药，《神农本草经》言其具有治疗痈疽久败疮，排脓止痛，补虚的作用，生黄芪较炙黄芪偏于解毒、托毒，既可用于攻伐癌毒，又可提升正气。《丹溪心法》云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”朱丹溪认为“百病皆由痰作崇”，“凡人身上中下有块者，皆属痰”，因而肿瘤的治疗中总要加入半夏、浙贝母等药清除顽痰进而散结消肿。清代高秉均在《疡科心得集》中提到“治一切疮疡溃后，拔毒去腐，生新长肉”。在通过“截”法将肿瘤围困在局部一隅之后，须得使用“拔”法促进肿瘤消散。具体用药上须辨证施治，皮色不红，触之不热，按之不痛局部辨证为寒的肿瘤，据《外科证治全生集》中阴疽治疗大法：“非麻黄不能开其腠理，非肉桂炮姜不能解其寒凝”，用此三药以其辛温大热，使得寒痰得化，将阴分凝结之毒，蒸腾温化，佐以软坚散结之药，常用龙骨、牡蛎、威灵仙等，目的使瘤块软化，便于消散。而局部红肿热痛，辨证为热证的肿瘤，常用金银花、忍冬藤、连翘等清热泻火，凉血中药外敷，透热外出[13]。

4 病案举例

夏某，女，72 岁，2008 年因上腹痛就诊于湖南省肿瘤医院，查腹部超声示腹膜后巨大混合性肿块，行手术治疗，术后病理示：胰腺来源实性假乳头状瘤。2017 年就诊于湖南省肿瘤医院查CT 示：右腹膜后肿块，性质待定，胰腺来源肿瘤复发，肝内多发结节，性质待定，转移瘤待排，考虑患者年龄大，术后风险大，与家属沟通后未行手术治疗。2019 年7 月3 日，因上腹痛就诊于北京中医药大学深圳医院，查腹部超声：胰腺后方可见大小约 18.08 cm×10.43 cm 的混合性包块，外形尚规则，内可见不规则液性暗区，暗区内可见散在光点回声，实性部分为中等回声，包块与胰头分界不清，CDFI：周边及内部可见血流信号。下腔及腹主动脉受压，胰腺及脾静脉向前移位。患者腹部疼痛，饱胀感明显，纳差，眠差。针对患者肿瘤病灶，经超声定位肿瘤范围后，予以中药围药沿肿瘤边界外敷，限制肿瘤：瓦楞子 45 g，五倍子 30 g，大黄 24 g，浙贝母 30 g，半夏 15 g，海螵蛸 30 g，黄芩 15 g，黄连15 g，黄柏 15 g；黄芪 30 g。另予中药消瘤方贴敷于肿瘤之上：半夏 18 g，肉桂 15 g，炮姜 15 g，猫爪草 30 g，麻黄 15 g，细辛 12 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，白介子15 g，黄芪 30 g，九香虫 10 g，威灵仙 30 g。7 月10 日：复查超声：肿瘤大小超声显示（12.2 cm×9.8 cm），较前明显好转，患者腹痛减轻，饱胀感消失，纳食香，睡眠也较前改善。

5 小结

中医外治是肿瘤绿色治疗体系的重要一环，其方法简便，安全，无痛苦，并且直达病所，可以最大限度的对肿瘤进行定点攻击。箍围法作为中医外治的一种，以其能“截”，能“收”的特点特别适合于肿瘤的治疗。恶性肿瘤疾病现在已普遍认为是慢性疾病，治疗上要做好打持久战的准备。本文以箍围药联合消瘤方治疗胰腺肿瘤的病例为例，通过治疗前后的超声影像对比，简单说明了箍围法在恶性肿瘤中的应用，以及肿瘤绿色治疗在肿瘤外治上的指导思想，以期为患者更好的解决问题。