李 霞，谢 玮，卫杨林，姚茹冰*

（1.海军军医大学中医系，上海 200433；2.上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

腹诊是中医的诊法之一。腹诊通过探按腹部的寒热、软硬、胀满、压痛、血脉搏动等情况，判断相关脏腑的病变及证之虚实变化。失眠是指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。中医认为，营卫失和，卫阳不得入于阴是失眠的病机关键。中焦居于脘腹，是营卫二气产生之源，因此，运用腹诊诊查以脐为中心的脘腹部，对临床诊治失眠具有重要意义。

1 失眠的病机

1.1 营卫失和是失眠的病机关键 失眠，《黄帝内经》称之为“目不瞑”“不得卧”，《难经》始称“不寐”。营卫二气有规律的升降运动是健康睡眠的基础。《灵枢·营卫生会》言：“营在脉中，卫在脉外……卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”[1]。卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳，人则寤，行于阴，人则寐。失眠的发生，是卫气不能按时入阴，致营卫失和而致。如《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”因此，营卫失和是失眠发生的病机关键。

1.2 五脏不安易致营卫失和 五脏不安，五脏功能失调易致营卫失和而诱发睡眠不安。营卫调和，卫气则能按时入阴、出阳。《灵枢·卫气行》言：“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”即卫气夜入于阴，经足少阴肾经首注于肾，然后按心、肺、肝、脾、肾之五行相克之序循行于五脏中，发挥温煦五脏的功能。如五脏中某一脏的功能失调，均能影响卫气的循行，进而使营卫失和而致失眠。因此，《灵枢·营卫生会》言失眠，“五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

2 腹诊诊查失眠的原理

2.1 中焦脘腹是失眠的病位 失眠的病机是五脏不安，营卫不和。《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《灵枢·本神》言：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安。”中焦所化生的水谷精气是五脏精气之源，中焦脾胃失和，精气乏源，不能濡养五脏，则五脏不安。中焦所化生精气中的精纯柔和者为营气，剽悍滑利者为卫气，即“清者为营，浊者为卫”，中焦是营卫二气化生之源。因此，五脏不安，营卫运行失常所致失眠，其病位主要在中焦。《素问·逆调论》言：“胃不和，则卧不安”[2]，亦提示了失眠与中焦脾胃密切相关。

2.2 中焦脘腹是经脉循行之始 十二经脉，从手太阴肺经开始，依次传至足厥阴肝经，再传至手太阴，阴阳相贯，如环无端，而手太阴肺经，起于中焦。因此，中焦脘腹是十二经脉循行之始。营气由中焦脾胃所化生，行于脉中，《灵枢·营气行》言：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺……气从太阴出注手阳明，上行注足阳明 ……与太阴合。”营气是沿十二经脉流注次序行于脉中，周而复始，营气循行另有一条支别为任督二脉。十二经脉中除足太阳膀胱经外，其他十一条经脉或者经过腹部，或者其支别络于腹部，与腹部密切联系。如《灵枢·经脉》说：“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口”“大肠手阳明之脉……下膈属大肠”“脾足太阴之脉……入腹属脾络胃”“胃足阳明之脉……下挟脐，入气街中”“小肠手太阳之脉……抵胃属小肠”“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃属肝络胆”。奇经八脉中督脉、任脉、冲脉皆起于胞中，同出于会阴，称为“一源三歧。”

总之，中焦脘腹是失眠的主要病位，又是营气循行之十二经脉之始，诊查中焦脘腹部，对五脏不安，营卫失和之失眠的辨证及临床治疗具有意义。

3 腹诊诊察失眠的方法

腹诊对于脏腑疾病的诊断具有重要意义。如《诊病奇侅》说：“胸腹者，五脏六腑之宫城，一身资养之根本，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑何如，则莫如诊其胸腹”[3]。俞根初在《通俗伤寒论》中列“按胸腹”一节，提出“欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹”[4]。

3.1 腹部分区 腹诊诊查失眠，辨明病位，审察病机，首先应重视腹部分区。《黄帝内经》最早将腹诊运用于中医临床中，将腹部分为胸胁、腹里、心下、大腹、小腹、少腹、脐上、脐下、环脐、脐中等区域。并对脐为中心的腹部五脏分区进行了初步探索。如《素问·大奇论》曰：“肺之雍，喘而两胠满；肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便；肾雍，脚下至少腹满。”《难经》在《黄帝内经》的基础上，以脐为中心将腹部划分为脐中、脐上、脐下、脐左、脐右5个五脏分区。《难经·十六难》曰：“假令得肝脉，……脐左有动气，按之牢若痛”“假令得心脉……脐上有动气，按之牢若痛”“假令得脾脉……当脐有动气，按之牢若痛”“假令得肺脉……脐右有动气，按之牢若痛”“假令得肾脉……脐下有动气，按之牢若痛”，即以脐为中心，分为脐中、脐上、脐下、脐左、脐右五脏分区，认为5 个区域分别是脾、心、肾、肝、肺的脏腑生理功能在腹部的反映。《伤寒杂病论》将腹部分为心下、胸胁、腹、脐、少腹等区域，认为胸部为心肺之所居，心肺的病变在外主要表现为胸部；胁为胸下两侧部位，肝经贯膈循胸胁，故多对应肝胆病变等[5]。日本汉方医学擅用经方，并重视经方与腹部症状对应，把腹部分为心下、胸胁、胁下、小腹、脐傍等5 个区域，通过腹诊判断疾病的虚实，决定临床证型[6-7]；《中医诊断学》将腹部划分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等5 个区域，并对所属脏腑进行了阐述[8]。

总之，腹部分区对明确病变之脏腑经络，确立治则，选方用药有一定意义。而纵观各种腹部分区法，《难经》的腹部五脏分区对五脏不安致失眠的诊断最具临床意义。

3.2 腹诊手法 腹诊手法甚多，但不外乎触、按、叩等方法。隋代《诸病源候论》是我国最早的证候诊断学专著，该书虽未提腹诊之名，却有腹诊之实，对腹诊提出8 种标准手法，即仰按、起按、揣摸、推移、切按、动摇、转侧、持之等[9]；日本《和汉诊疗学》的腹诊手法，在腹部望诊结束后，从全腹到局部的腹部皮肤温度、发汗情况、肌张力、腹主动脉搏动（脐上悸）、局部抵抗力、压痛、心窝部振水音等进行探查。现代医家根据临床经验，针对不同疾病提出了不同的腹诊手法，如刘启泉等[10]在胃脘、脐部通过触、摸、按压等手法，判断脾胃疾病的病因、病位。笔者认为腹诊手法，医者首先保暖双手，触及腹皮温度，观察寒热；其次通过轻按腹部放松腹部肌肉；最后从脐左开始，逆时针方向在腹部五脏分区使用缓探、推移、按压等手法，观察肿块、胀满、压痛及血脉的搏动（脐上悸，脐下悸）情况，以审察脏腑气机变化，再施以方药。

4 腹诊诊查失眠的意义

腹诊诊查失眠疾病，有利于辨明病位，审察病机，遣方用药。根据腹部分区与脏腑之间的相关性，如脐中胀满、寒热、压痛及脐中悸，提示脾胃功能失调而致，治以调理脾胃；脐上胀满、寒热、压痛及脐上悸，提示心神不安，治以养心安神；脐下胀满、寒热、压痛及脐下悸，提示肾虚不固，治以补肾滋阴；脐左胀满、寒热、压痛，提示肝气不舒，治以疏肝；脐右胀满、寒热、压痛，提示肺失宣降，治以清肺。临床实践亦发现，当肝气郁滞时脐的左侧按之胀满或压痛，施以疏肝理气之品，改善症状的同时，腹征明显缓解；再如失眠属心脾两虚证者脐中、脐上触之悸动，表现为脐中悸、脐上悸，在服用归脾汤后症状明显缓解。现代临床中有医家根据腹部经穴密布的特点，提出腹诊后开展腹针的治疗，如脾胃病的治疗，取上中下脘、天枢、章门等[11]。因此，对于失眠患者，腹诊后不仅可遣方用药，亦可施以腹针，调节腹部经络，沟通脏腑，使五脏达到平衡状态，以改善睡眠。

5 病案举例

患者某女，61 岁，2019 年3 月初诊。患者长期入睡困难，加重10 天。每于夜间入睡前常感恐惧，入睡后易惊醒，多梦，平时易惊，日间头晕，心慌，面色少华，舌质暗苔白腻，脉弦滑。腹诊：患者腹部平软，无胀满、肿块。脐上一寸处有按之压痛。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）16 分；抑郁自评量表（SDS）：47.5 分；焦虑自评量表（SAS）：38.75 分。据腹诊及中医诊断学辨证相符，辨为失眠，心脾两虚证；治以健脾益气，养心安神。方予归脾汤合酸枣仁汤加减，14剂，水煎服，日1 剂。二诊时患者失眠症状明显改善，腹诊：按压痛明显改善，效不更方，继续治疗。治疗2 个月后，PSQI 评分8 分，睡眠明显改善。

按：该患SDS、SAS 评分显示并无抑郁、焦虑倾向，PSQI 评分为16 分，为失眠症。该患脾气素虚，无力运化水湿，湿阻气机，营卫运行失常，故见失眠，头晕，面色少华，舌质暗，苔白腻，脉弦滑等；中焦脾虚，气血生化乏源，营卫失和，不能养心神，心神不宁，则见失眠，心慌，易惊醒等。中医腹诊：腹部平软，无胀满，脐上一寸处有按之压痛，属脾虚气血乏源，不能养心神，病位主要在心脾两脏，根据中医腹诊，本证应重视养心神，因此，在用归脾汤以益气补血，健脾养心的基础上，加用养血安神之酸枣仁汤，共奏健脾益气，养心安神之效。

6 结语

综上，腹诊是中医诊断学的重要组成部分，腹诊可广泛应用于各种疾病的辨证论治。腹诊对失眠的辨证论治，据失眠病位在中焦脘腹，病机为五脏不安，营卫失和的特点，运用腹诊手法探查腹部五脏分区，明辨病位病机，再施以方药，对临床诊治失眠，特别是顽固性失眠的治疗具有重要意义。