李瑞洁，邵 卫，陈国华*

（1.南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224000；2.武汉市中西医结合医院，武汉 430022）

血管性痴呆（vascular dementia，VD）主要是指因脑出血或脑缺血导致的以智能低下、人格改变、情感障碍、反应迟钝、善忘等为主要临床特征的慢性进展性疾病。随着人口老年化发展和脑卒中患者存活率的提高，VD 已成为继阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）后的第二大痴呆疾病[1]。现代认为“毒损脑络”为VD 发病一大核心病机[2]，泻火解毒为主要治法，黄连解毒汤为泻火解毒的代表方剂，故本文拟从“毒损脑络”角度探讨黄连解毒汤泻火解毒法治疗VD 的作用机制。

1 病因病机

西医学认为脂代谢异常、高血压、糖尿病、心脏病等血管性因素、年龄和教育程度、吸烟饮酒不良生活方式及抑郁症等社会生活及心理因素是VD 发生的重要病理因素[3]，VD的病理机制又与胆碱能系统病变、神经兴奋毒性、氧化应激反应、脑细胞凋亡、炎症反应及遗传等相关。

VD总属于中医学“痴呆”“呆疾”“善忘”的范畴，《内经》中虽无“痴呆”之名，但书中多处提及痴呆的病机和临床表现。如《素问·脉要精微论》：“头者，精明之府”，指出了五脏六腑之精气皆上注于头，神由精生，故五脏精气不足，神机失养可发痴呆，认为痴呆虽病位在头，实与五脏皆相关；《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。肾主骨生髓，故肾精衰少，髓海空虚，或肾阴不足，虚火上炎，心肾失交，神明不敛，或水不涵木，肝火上扰，呆症遂生。《景岳全书·杂病谟》中提出七情所伤可致痴呆。清代陈士铎[4]认为痰浊阻窍，导致神志不清可为本病的发病机制，故云：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”唐容川《血证论》曰：“又凡心有淤血，亦令健忘。”指出瘀血留滞不去，痹阻脉络也可导致痴呆的发生。VD 病机总属本虚标实，本虚主要为脾肾两虚，标实表现为痰浊、瘀血或痰瘀互结，病至后期痰瘀酿生毒邪，损伤脑络，且与肝心脾肺肾诸藏皆相关。

2 从“毒损脑络”论痴呆

《金匮要略心典》曰：“邪气蕴结不解谓之毒。”所谓“毒”，有内外之分，“外毒”指虚邪贼风等不正之邪，“内毒”指脏腑虚损，功能失调，气血津液运行失常，体内痰浊、瘀血等代谢产物不能及时排出，郁蒸腐化，化热成毒，秽气浊毒内生，产生“毒邪”，而头为“精明之府”“清阳之窍”，内生毒邪易上犯清窍，损伤脑络，脑窍壅塞，发为痴呆。

2.1 痰湿之毒 《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……下输膀胱。”说明水液代谢与肺脾肾三脏皆相关，其中尤以脾为关键。脾气升清，上输水谷精气以养肺，下输膀胱，膀胱与肾互为表里，滋肾以制心火。若脾气虚，升降失灵，反聚中焦，水聚成湿，湿蕴成痰，脾喜润恶燥，痰湿反困脾阳，脾气、脾阳俱虚，水液失运程度进一步加重，痰湿更甚。脾失统摄，或肾失开阖，发展为脾肾两亏，不能固精泄浊，反聚为湿为痰，痰湿喜好流动，停留于某一处为病，上行侵犯脑窍，痰湿为阴邪，其性粘滞，久滞不去，浊毒内生。

2.2 瘀血之毒 脾主统血，若脾虚失于统摄，又或脑出血致血溢脉外，或者血液停聚于经络留滞不去，瘀血乃生。肝性条达恶拘束，情志不遂，肝气郁结，郁久化火，或年老肾精亏虚，肾水难制心火，心火上炎，灼伤津液，粘滞成瘀。《素问·调经论》言：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”指出血液喜温煦恶寒冷的特性，受寒则流通不畅。痰湿为阴邪，其性粘滞，易阻气机，气血运行不畅，或湿从寒化伤阳，血液失于温煦，血行缓慢，渐致瘀血内生，阻塞脑络，络脉不畅，瘀血进一步加重，日久化生毒邪。

2.3 火热之毒 脑络中痰浊、瘀血胶结不化，难以排出，相互缠绵，日久酝酿出浊毒，且两者郁蒸化热，使毒有热性，故热毒为痰湿之毒、瘀血之毒的后续产物，三者渐变发展，呈递进式关系。《素问·至真要大论》：“诸热瞀瘛，皆属于火。”指出神昏、惊厥一类的疾病皆属于火邪所致。火性炎上，火为热之极，火热至极，发为火热邪毒，灼伤脑络，精微物质无以上养脑窍，神机失转，故见神志不清、神识昏昧、呆傻愚笨、智能减退、反应迟钝、健忘等清窍空虚之症，逐渐进展为VD。

所谓“毒损脑络”，即以上痰毒、瘀毒、热毒留滞脑络，损伤脑络，或堵塞脑络，致脑络失养，髓海空虚，引起VD，故“毒损脑络”是VD 的核心病机，泻火解毒为VD 的恰当治法。

3 泻火解毒法治疗血管性痴呆

根据VD“毒损脑络”的病机特点,泻火解毒以通络为VD 的基本治疗原则之一。研究发现，黄连解毒汤具有抗炎、抗自由基、减轻炎症介质引起的免疫应答对脑组织的损害的作用[5]，故黄连解毒汤擅泻“毒火”，清“毒邪”，尤适用于火热炽盛、邪毒伤络导致的VD。王永炎提出“毒损脑络”学说[6]，肯定了泻火解毒法或具有泻火解毒功效的药物在改善认知功能方面的显著作用。

黄连解毒汤别名三黄解毒汤，首见于葛洪《肘后备急方》，系泻火解毒代表方剂。黄连解毒汤由黄连、黄柏、黄芩、栀子组成，其中黄连苦寒为君，主入上、中二焦，善清肺热，泻心火，清肝胆，故黄连用量最大。黄芩为臣，性味同黄连，入肺经，尤善除肺中热，清上焦之火。黄柏归肾、膀胱经，亦为臣药，性质沉降，善治湿热蕴结下焦之证。栀子为佐使，苦寒清降，归肺、心、三焦三经，故能通三焦，导泻三焦之火下行，除心中烦躁。黄连解毒汤主要功能为清热燥湿、泻火解毒，主治一切火热邪毒、三焦热盛之证，泻火解毒通络，使毒邪去除，络脉通畅，气血充盛，脑髓、脑神得养。田金洲[7]认为痴呆后期呈现毒盛与虚极2 种状态，单用苦寒之剂直泻内火，此法久用恐伤正气，且痴呆多病程迁延，日久不愈，故痴呆晚期当在黄连解毒汤泻火解毒基础上加用补肾益精、培元固本之品，如加人参、五味子益气敛气，山茱萸、益智仁、芡实补肾益精，远志、石菖蒲开窍醒神，麦冬、生地黄滋阴养血等，以固护正气，祛邪外出，此乃治本之法。

陈国华等[8]认为中医之毒邪包括氧自由基、兴奋性神经毒、钙离子超载、凝血及微小血栓、神经凋亡细胞、炎性介质和血管活性物质的过度释放等，研究发现[9]给3 月龄 APP/PS1 双转基因AD 小鼠 60 只连续给药3 个月，发现一定剂量的黄连解毒汤能减少氧自由基，即清除脑中“毒邪”，增加海马区的血流量，对AD 小鼠有改善记忆的作用。高炎等[10]认为黄连解毒汤具有调节脂代谢、糖代谢及血压，抑制炎症反应，抗氧化应激，保护神经元细胞的作用，可有效减轻血管性认知功能障碍的病理因素，可能是黄连解毒汤发挥效用的部分机制。痴呆为火热之毒上扰清窍，痰瘀之邪阻塞经络，脉络不通所致，内生毒邪是根本原因，因此黄连解毒汤可以泻火热毒邪，促进代谢产物排除，改善痴呆的症状，徐雷[11]实验研究发现中等剂量组黄连解毒汤能很好地降低痴呆小鼠脑组织及血清中细胞炎性因子 IL-2、IL-6 的水平，与石杉碱甲组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 现代药理学研究

黄连解毒汤成分多为生物碱、黄酮类、有机酸类，这些成分皆有清除氧自由基的作用[12]，故能减少兴奋递质释放，保护脑细胞。黄芩中的总黄酮及栀子有效成分可降低高脂血症老鼠血清中TG、TC、LDL-C 水平[10]。现代药理研究[13]表明，黄连具有能够解热消炎镇痛、提高机体免疫力、改善脑部微循环、预防动脉粥样硬化、改善智力的作用。黄芩、黄柏有效成分黄酮类含量高，具有广泛的生理学活性，包括抗炎、抗氧化等[12]。栀子含有异栀子苷、栀子酮苷等成分，具有清热镇静、减少炎症损伤、护肝利胆、保护脑组织、预防动脉粥样硬化等作用[14]。黄连解毒汤有效成分生物碱类能有效抑制乙酰胆碱酯酶活性，能修复VD 患者胆碱能功能，阻止神经元间乙酰胆碱的代谢[15]。黄连解毒汤有效成分栀子苷、黄芩苷和小檗碱等可以保护脑血管内皮细胞，小檗碱能够改善老年痴呆大鼠空间记忆损伤[16]，改善认知功能。

5 小结

VD 是一种脑血管因素导致脑组织损害而表现为神志异常的疾病，是目前唯一可预防并需早期干预的老年性痴呆[17]。中医将其归属为“痴呆”范畴，病机复杂，病程缠绵，以痰湿之毒、瘀血之毒、火热之毒为病机发展主线，“毒损脑络”为其病机核心。黄连解毒汤具有泻火解毒，清热开窍的功效，能通过多靶点、多成分、多通路发挥抗炎、抗氧化应激、修复胆碱功能，保护神经细胞以治疗VD，有明显的疗效性。