徐国暑 陈嘉斌 董 珍 余志红 谢鑫灵 占义平 柴可群#

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

柴可群主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事中医药防治肿瘤工作三十余载，经过临床不断总结归纳，凝炼出柴氏中医防治肿瘤四则四法，即基本治则为扶正为本、祛邪有度、全程调神、随证而治，抗癌四法为健脾补肾、化痰解毒、疏肝解郁、温阳通络[1-2]，辨治肿瘤，有的放矢。

中医古代文献有类似肝癌病症的记载，如“肥气”“痞气”“积气”等之称。《难经》：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”《诸病源候论》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……诊得脾积，脉浮大而长，饥则减，饱则见肠，起与谷争，累累如桃李，起见于外，腹满呕泄，肠鸣，四肢重，足胫肿厥，不能卧，是主肌肉损……色黄也。”《圣济总录》：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”以上对肝癌不易早期发现、病变发展迅速、晚期出现恶病质、疾病预后差等特征都作了较为详细的论述。柴师诊治肝癌十分重视辨证论治，主张天人相应、顺时调治，获得满意疗效。笔者有幸跟随老师临诊，现将其经验总结如下。

1 因机述要，剖析病变进程

柴师认为肝癌病性多为本虚标实，正虚为本，邪毒为标，多由感受毒邪、饮食劳倦、七情内伤等诱发，以致肝疏泄失司、脾运化无权，气机运行失调，导致气滞、湿浊、血瘀、痰毒等结聚于肝，日久积块成形，损及肝肾，其病位在肝，与脾、肾关系密切。肝癌的病因病机归纳如下[3-4]：①饮食不节，酗酒或恣食肥甘厚腻之品，影响脾之运化，中焦运化失司，气血运行不畅，水液内停，聚湿成痰，痰浊结聚与肝，日久形成肿块。②感受疫戾之邪，邪毒结聚肝脏，耗伤肝之气血，影响肝之疏泄，日久导致气虚血瘀痰凝毒聚，胁下肿块隆起可见。③情志失调致气机逆乱，肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，若七情过极或长期抑郁时，则会出现肝失疏泄，气机逆乱，脏腑阴阳气血失调而发病，导致肝气郁结或肝气上逆；肝气郁结，气滞血瘀可以形成肿块；肝气横逆犯脾，影响脾胃运化，导致气血津液代谢紊乱而加重积块的形成。④久病及肾，《素问》“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”，肾藏精，内藏元阳元阴，与机体生、长、壮、老、已密切相关，与脾、肝关系密切。生理上，肾为先天之本，脾为后天之本，先后天相互资生，相互促进；肝藏血，肾藏精，精血相互滋生，阴阳互生互制；病理上，脾阳久虚可损及肾阳，导致脾肾阳虚，温煦无力导致水湿停聚，聚液成痰；肝阴不足可导致肾阴亏虚，而致相火上亢，邪从热化，炼液成痰，痰、毒、瘀互结而加速疾病发展。

2 分型论治，参合药理研究

大多数经过手术、介入、放化疗、靶向治疗的肝癌患者，其正气亏虚更加明显，同时兼夹痰湿瘀毒。通过实践总结，柴师将肝癌分为气虚痰湿、肝郁气滞、肝肾阴虚、肝胆湿热四型，其中以气虚痰湿型为多见。

2.1 气虚痰湿型：症见乏力倦怠，形体消瘦，面色萎黄，气短懒言，脘腹胀满，胃纳不佳，舌质淡、苔浊腻或白腻，脉细弱或细濡。治法：益气健脾，化痰利浊。方药：六君子汤加减。方中四君子健脾益气，为主药；半夏、陈皮化痰降逆止呕，为辅药；甘草兼为使药，调和诸药。全方补脾气，化痰湿，使从扶脾治本中兼化痰湿，标本两顾。痰湿较重的常加用薏苡仁、猪苓、芡实，健脾利湿，伴有形寒肢冷，阳气不足之症的，常选用淫羊藿、锁阳，温补肝肾，助阳化湿。

2.2 肝郁气滞型：症见右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，舌苔、薄腻，脉弦。治法：疏肝健脾，活血化瘀。方药：柴胡疏肝散或逍遥散加减。方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝缓急。疼痛较明显者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已出现胁下肿块者，加莪术、桃仁、半夏、地鳖虫等破血逐瘀，软坚散结。纳呆食少者，加太子参、白术、薏苡仁、神曲等开胃健脾。

2.3 肝肾阴虚型：症见胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头昏目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红、少苔，脉细而数。治法：养血柔肝，凉血解毒。方药：一贯煎加减。方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血；沙参、麦冬滋养肺胃之阴；川楝子疏肝解郁。出血者，加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血；出现黄疸者，可合茵陈蒿汤清热利胆退黄；肝阴虚日久，累及肾阴，而见阴虚症状突出者，加生鳖甲、生龟版、女贞子、旱莲草滋肾阴，清虚热；肾阴虚日久常可阴损及阳而见肾之阴阳两虚，临床见形寒怯冷、腹胀大、水肿、腰酸膝软等症，可用金匮肾气丸温补肾阳为主方加减化裁。

2.4 肝胆湿热型：症见胁痛口苦，面目色黄，小便色赤，脾气急躁易怒，夜寐差，舌质红、苔黄，脉弦数有力。治法：清肝泻火，利湿退黄。方药：龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草大苦大寒，能上清肝胆实火，又能下泻肝经湿热，故为君药；黄芩、栀子苦寒泻火，燥湿清热，共为臣药；泽泻、木通、车前子渗湿泄热，导热下行；肝为藏血之脏，肝经实火，易伤阴血，所用诸药又苦燥渗利伤阴，故用生地养阴，当归补血，使祛邪而不伤正；肝体阴用阳，性喜疏泄条达而恶抑郁，火邪内郁，肝气不舒，而大剂量苦寒降泄之品，恐肝胆之气被抑，故用柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经；甘草调和诸药，共为佐使药。

柴师在辨证论治基础上，常选用具有抗肝癌作用的中草药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、六月雪、垂盆草、矮地茶、马鞭草、马齿苋、蒲公英、肿节风、藤梨根、三叶青等；活血化瘀类的地鳖虫、蜈蚣、虎杖、丹参、三棱、水蛭等；软坚散结类的夏枯草、牡蛎等；温阳补肾的淫羊藿、桑寄生、锁阳等。辨证时尤其重视舌诊，通过辨别苔的有无、厚薄、润燥、腐腻、偏全、消长变化，判断脏腑的寒、热、虚、实及病邪性质，病位深浅，病势进退；主张天人相应，顺时调治，春季加用柴胡、白芍等疏肝柔肝之药，夏季加用藿香、佩兰、青蒿等清热利湿解暑之品，秋季加用玉竹、麦冬养阴润燥之物，冬季加用锁阳、巴戟天等温补肝肾之品；注重“肝体阴用阳”特性，平衡阴阳；结合现代药理研究成果，一药多用，取得较好的疗效[5]。

3 医案举隅

李某，男，56岁。因“肝癌术后4月余”就诊。患者于2016年1月29日在上海某医院行“左半肝切除+肠粘连松解术”，术后病理示肝细胞性肝癌。2016年2月17日至2016年2月29行日“左肝肿瘤术区切缘灶、心膈角淋巴结转移病灶、腹膜后淋巴结转移病灶”伽玛刀治疗。2016年6月14日首诊，症见神疲乏力，面色少华，活动后气急，胃中空冷，稍食易吐，盗汗，尿色偏深，大便不调，舌质红、苔糙，脉弱。中医辨病为肝积，辨证为肝肾阴虚，治拟滋阴柔肝、健脾和胃为法。处方：柴胡、枳壳、姜半夏各12g，枸杞子、女贞子各15g，淫羊藿、丹参、太子参各30g，玉米须18g，甘草3g。14剂。水煎分服。2016年6月28日二诊，症见乏力、气急、盗汗、尿色偏深，大便不调依然，胃部不适稍有缓解，舌红、苔糙，脉弱。辨证为肝肾阴虚证，仍以滋阴柔肝、健脾和胃为法。处方：太子参、当归、桑寄生各30g，旱莲草、女贞子各15g，佛手、青蒿、郁金、竹茹、枳壳各12g，甘草3g。14剂。水煎分服。2016年7月12日三诊：乏力、气急、盗汗较前改善，舌质红、苔少，脉缓。续予补肾滋阴、养血柔肝、健脾化痰为法。处方：太子参45g，淫羊藿30g，鳖甲、龟版各24g，虎杖、玉米须各18g，青蒿、竹茹、枳壳各12g，红花9g，甘草3g。14剂。水煎分服。后患者持续门诊随访至今，病情平稳，生活如常。