李晶晶 周 英

1 天津市滨海新区塘沽街解放路社区卫生服务中心 天津 300450

2 广州中医药大学第一附属医院 广东 广州 510405

岭南罗氏妇科学术思想发端于罗棣华，其擅温病与女科病；罗元恺，罗氏妇科代表人物，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；罗颂平，集家学、院校、海外经历之优势，将该派学术思想进一步发扬；张玉珍，罗氏妇科继承人之一，传承之中对许多女科病治疗形成独到见解。罗氏妇科治疗妇科常见病时根据当地妇女体质遣方用药，重视岭南温热病与妇科病的关系，擅长以南药、海药治病，在全国妇科学术流派中形成了别具一格的用药特色[1]。罗氏妇科作为国内主流妇科学派之一，历重古法传承，尤崇《景岳全书·妇人规》（简称《妇人规》）中的女科病调治思想，重视脾肾在经孕胎产中之作用，创立了颇具岭南特色的学说，用于调经助孕安胎，疗效显著。因其主要思想源于《妇人规》，故本文将据此探讨罗氏妇科对其的传承与发展。

1 罗氏妇科对《妇人规》调经学术思想的传承

1.1 女子调经，首重脾肾气血：《素问·上古天真论》言：“女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”张介宾谓之：“盖天癸者，言后天之阴气，阴气足而月事通，是即所为月经也。”[2]1339脾胃为气血生化之源，乃人身中流砥柱。冲为血海，通阳明，能调十二经脉气血。张氏以月水乃五脏六腑气血所化，注冲脉而成，而气血生化重在胃气，故以冲脉作月经之本，阳明胃气为其本源。如：“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源。其他如七情六淫，饮食起居之失宜者，无非皆心脾胃气之贼。”[2]1340提出调经重在心脾胃气，重在治病求本。另，诸多女科病起病虽在他脏，但随病程迁延，无疑是久病必归脾肾。如其言：“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心肺肝脾四脏，以及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。”[2]1340故张氏常从脾肾着眼，从先后天充养关系论治。罗氏妇科的重要观点就是治女科病需重本培源，这一学术思想在调经中得到充分继承体现。现笔者通过具体疾病进行论述。

1.1.1 崩漏调治需固脾肾气血：崩漏好发于天癸将断之年。张氏谓：“崩漏不止，经乱之甚者也。盖乱则或前或后，漏则不时妄行，由漏而淋，由淋而崩，总因血病，而但以其微甚耳。”[2]1344并因病程长短，治疗难易也因之变化。起病急、病程短则易治；病程久，正气损则难治。对此类反复绵延终致阴阳俱损、真元亏耗之疾，其强调从脾肾入手，重用人参、熟地、当归、白术等甘温之品以峻培本源。

罗氏妇科充分继承了张氏调经当重脾肾的观点，罗元恺教授以崩漏的病机虽言阴虚阳搏，但更多缘于阴虚，阴虚则亢阳失于维护。阴损及阳，或病久正气耗伤致肾阳虚衰，不能暖土，脾失统血亦可致经乱无期而成崩漏，此其另一病机。罗元恺教授认为脾肾虚是致病之本，血热、血瘀则为诱发因素。罗颂平教授亦指出肾藏真阴元阳，统摄全身阴阳，其核心作用在于保持肾阴阳的动态平衡。若肾阴不足，则肾水亏虚，无以涵木而肝阳亢动，肝失藏血导致经血妄行，经血失于约束而发为崩漏[3]。

罗元恺教授从脾肾气血立论治疗崩漏，创立了急性期以补肾固脾、固摄止血为主的“二稔汤”及病势渐缓以滋阴补气、补肾健脾的“滋阴固气汤”。如张氏言：“调经之要，贵在补脾胃以资气血，养肾气以安血之室。”[2]1341在崩漏出血渐轻后，若要建立正常周期，还要在复旧过程中补肾健脾，以期阴平阳秘。罗元恺教授自创的“补肾调经汤”就是针对崩漏复旧阶段以调补脾肾，益气养血。张玉珍教授亦认为若仅采用补脾摄血法治疗妇科血证，在出血期只可取效一时，临床若想长期取效，应在血势渐缓后补肾固肾以治本，兼顾扶脾调肝，理气和血，调整月经周期[4]。

1.1.2 闭经当重肾气，不可专事通利：治疗闭经，时医多有用活血化瘀、开导之药以求速功，不问寒热虚实、病因病机的流弊。然张氏则提出先充填营血，慎用攻破开导、峻烈之品以伤气血。如“欲其不枯，无如养营，欲以通之……血滞者可通，血枯者不可通也”[2]1347。张氏以肾为人立命之本，五脏损伤终会致肾气损伤，故强调：“阳邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必极肾……而专当固本。”[2]1340

罗元恺教授承张氏之论，以闭经虽分虚实两端，但仍以虚为多。除瘀滞和肿瘤，更多由脾肾不足、气血虚弱致冲任失调而经闭。故当遵张氏养营充盈气血之说，宜先充盈气血，旺盛脾肾功能，后再引血下行。切忌上手便用开导，肆意攻伐。对顽固闭经，可用中药周期疗法先补后攻，使气血充盈再适时导其下行，经三周期常可建立规律月经。对于卵巢早衰导致的闭经，张玉珍教授强调病以肾虚为主，是肝脾、气血、冲任、胞宫的先后失养而早衰，病程日久，常致虚实夹杂[5]。

1.2 女科调经，情志因素不可忽：女子象坤，易于怫郁，多有情怀失畅之症。张氏开篇即指出女科病区别于男子者，惟经水胎产而已，乃生理属性使然，言：“盖以妇人幽居多郁，常无所伸……而治之有不易耳，此其情之使然也。”[2]1339

气与血相辅相成，生理病理互为因果，气之病伤及血，七情过激，脏腑功能及气血失和[6]。罗元恺教授临证非常重视情志因素，遣方常配疏调情志之品。女性以血为用，有余于气，不足于血。故月经将来潮之时，阴血下达血海，阴血相对匮乏，阴虚则亢阳无制而阴阳气血失衡，故生理功能易失调。罗元恺教授擅长通过滋养来调经解郁，因肝为将军之官，体阴而用阳，宜柔不宜伐[7]。其常于经前1～2周用药，连调3～6个月经周期以期气血平和。然情志因素所致之疾，不能专恃疏肝调肝之药，还当开怀心胸才是长久之道。故罗元恺教授极重视对患者心理疏导，常借沟通解除其思想负担，畅达情志，可达事半功倍之效。

罗颂平教授认为调肝乃妇科重要治法之一，尤其是现代社会，女性面临的压力更大，临证中大部分患者都兼有肝郁症状，善用合欢花、素馨花以养心安神、行气解郁[8]。张玉珍教授针对卵巢早衰的部分患者存在精神压力大，出现情绪低落、抑郁、烦躁，甚至丧失生活信心的情况，除临床用药干预外，进行日常生活宣教时亦注重情志方面的疏导，以提高患者战胜疾病的信心[9]。

2 罗氏妇科对《妇人规》调经学术思想的发展

2.1 创立肾-天癸-冲任-胞宫轴学说：罗元恺教授尤推崇张氏重脾肾、重命门的思想，并在此基础上创立了肾-天癸-冲任-胞宫轴学说，认为四者虽皆是月事如期的要素，而以肾气最为关键，其盛衰关乎天癸充盈消长。彼此协调则经孕正常，若有一环紊乱则成病。女子肾气充盛，则天癸如期，冲脉盛，任脉通，经水可按时下泄外排。如若肾气匮乏，天癸失其消长，加之冲任虚乏，就会出现经闭不育。这一概念的提出除强调了肾气、天癸、冲任的作用，更有助医生快速定位、审因论治。

2.2 补肝肾以调冲任，理气血切忌郁滞：叶桂言八脉隶乎肝肾,并以治奇脉之虚损者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在调和气血。叶氏认为草木药饵，总属无情，不能治精血之惫，当以血肉有情之品充养通补奇经[10]。临证喜用鹿茸、鹿角霜、锁阳、枸杞等调治。罗元恺教授承八脉隶乎肝肾之观点，对冲任虚损之疾，常以调补肝肾为切入点，谓调肝肾即调冲任，自创的滋阴固气汤、补肾调经汤就多用菟丝子、熟地、首乌等补肝肾药物来调补冲任。因八脉隶乎肝肾，奇经肝肾主司为多，罗颂平教授在治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病时，亦强调通过补益肝肾、调补冲任来预防病势反复缠绵[11]。

然补肝肾之药偏腻滞，多妨碍脾胃运化、气血流行。女子以血为用，气血失于畅达，则补肝肾、调冲任以调经的初衷亦难奏效。故罗元恺教授在调治女科病时，谓理气血贵畅通而恶郁滞，强调补血不腻滞，如用熟地，多伍砂仁、陈皮健运脾胃化其滋腻。因陈皮、砂仁亦属岭南道地药材，克岭南湿热气候特性而生，其芳香之性为调理脾胃佳品，既防补药滋腻碍脾，又祛内湿而健运脾胃，气为血帅，气行而血运[12]，由此窥见一斑。

2.3 调经当应月之盈亏，结合阴阳气血转化规律：罗氏妇科流派认为阴阳是万物之本，调经离不开阴阳，调经之法，须顺应月经周期性的阴阳消长[13]。罗元恺教授认为月事如月之盈缺、潮之涨落，调经除需据性周期轴以定其位外，还需将月经不同时段纳入临证用药的考量以定其时。如经期阴血下泄，阳气偏旺，宜和气血或引血归经，大寒大热之剂当慎，以免滞血动血；经后血室空虚，如月之晦，宜充填滋养以助阴生；阴极则阳生，到达“真机期”时，当酌加温阳之品以促阴阳转化；经前血室充盈，如月之盈，宜予疏导，不再以大队补药堆砌。

罗颂平教授在调经助孕时，也多结合月经周期的不同时期以及患者的寒热虚实来因时制宜，增生期宜滋阴养血为主；排卵期加入温阳之品，助阴阳转化，稍佐通窍活血调肝之品；排卵后宜阴阳气血双补[14]。治疗月经过少，亦强调顺应月经周期的阴阳消长变化而分期论治，经后期血海空虚，子宫藏而不泻，此期宜补益肝脾肾三脏之阴阳，调理冲任气血；经前期子宫泻而不藏，重在活血通经[15]。

2.4 活用化瘀之法，适时顾护正气：女子经孕产乳皆以血为用。血失常道成瘀血，碍气血正常化生而成疼痛、出血、癥瘕。罗元恺教授根据不同妇科血瘀病症，进行不同立方用药。如痛经，罗元恺教授认为病机多由瘀滞寒凝，自创田七痛经胶囊，以田七、灵脂、蒲黄祛瘀活血止痛，茴香散寒止痛，木香行气醒脾止痛，川芎、延胡索则活血行气；冰片辅诸药以达病所。张玉珍教授在治疗卵巢早衰时，亦认为肝郁血瘀是重要的兼夹证，临证用药需要配合疏肝活血药物进行协同治疗[16]。

另，活血化瘀也当顾正气。罗元恺教授认为癥瘕初起多属瘀血内停，但随病程推进而出现因瘀致虚的情况。既要行气化瘀以消肿块或祛痰燥湿散结等攻法以治其标，也要益气养血、健脾化湿等补法以固其本，总宜攻补兼施[17]。罗颂平教授以子宫腺肌症虽为瘀血内阻，但随病程迁延，瘀血阻内影响新血化生，终致气血亏耗，衍变为虚实夹杂之症。自拟以软坚散结、行气活血为主，健脾化湿、益气养血兼顾的散结养血膏方治疗该病，疗效显著[18]。

2.5 治崩当多用静药，治本必求诸安肾：医家治崩多喜归、芎，谓其能养血和血。但罗元恺教授赞张氏观点：“芎、归俱属血药，而芎之散动，尤甚于归。”其认为出血一般不宜用归、芎此类辛温动药，以免加重症状，而宜用南药岗稔、地稔。二稔汤乃其自创崩漏止血方，方中重用岗稔、地稔以止血固崩，熟地、首乌、寄生、续断补肾填精以复其藏，党参、白术、甘草以助脾统血，并伍棕榈炭、赤石脂加强止血。当出血势缓则以滋阴固气汤固本培元，以菟丝子、萸肉、续断滋肾固精，首乌、白芍、阿胶养血柔肝，鹿角霜固涩止血。另，罗元恺教授多结合患者寒热虚实酌加旱莲草、蒲黄、益母草、炮姜以止血。观罗元恺教授治崩之药，多选守而不走、药性偏静之品，补气亦不过于升散，旨在使血海宁静，以复其藏。

历代医家治崩多强调脾之作用，立方多从“脾统血”。然罗元恺教授认为崩漏的病程往往较长，血热或血瘀只是其中某一阶段的证侯，肾的阴虚或气虚、阳虚才是起主导作用的因素[19]。在崩漏复旧中始终将“肾”放在重要位置，若单重脾气，只能显效于一时，因未培补肾气，天癸不能如期消长，根本未立则不能建立规律周期而易反复。罗元恺教授认为肾为冲任之本，月经至止取决于肾气盛衰。故根治崩漏，必当求诸于安肾，其创立的滋阴固气汤就充分体现这一思想。

3 结语

岭南妇科的学科文化一方面包含岭南文化的基因，即兼容、开放、务实、创新；另一方面也包含岭南医学的基因，即中原医学与地方医学交融，南药与海药并用，擅长食疗及中西汇通[20]。我辈当努力传承发扬其思想，弘扬祖国传统医学。