杭州市萧山区中医院 浙江 杭州 311201

《医学纲目》系明代浙籍医家楼英(公元1332—1401)所撰。楼英，又名公爽，字全善，浙江萧山人，其钻研医学“废餐忘寝三十年”，博采群书且结合其几十年临证经验而成书。此书有纲有目，繁而有理，是祖国医学史上的一个创举，更成为李时珍编纂《本草纲目》的重要参考书目之一。笔者旨在对《医学纲目》中积聚篇的辨证论治思想进行研究，探讨其病机及扶正辨治特色，深入挖掘《医学纲目》学术内涵，以期更好地指导临床。

1 积聚之因，正气不足

《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。”以上论述，皆言积之所成，由虚而生，邪气袭虚留而不去之故。《医学纲目》中详细分述了三部之积形成之因，“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩。血脉凝涩，则寒气上入于肠胃……肠外有寒汁沫，与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”[1]此段论述为清湿之邪袭虚，病起于下而成积。“留着于脉，稽留而不去，息而成积，不一其处……或着于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅，此邪气之从外入内，从上下也。”[1]此系风雨袭虚，病起于上而成积。“忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风，伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾。此五脏之五伤也。”[1]此为五脏既伤，喜怒袭虚而成积证。故三部之气虽各不同，或起于阴，或起于阳，或因喜怒不节，然究其根本，皆由虚生。由此可见，《医学纲目》对积聚的病因，尤其重视正气，正虚则邪气袭虚，稽留不去，内外和邪，气机不畅，积聚乃成。此亦即经所言“正气存内，邪不可干”。

此外，观《医学纲目》之医案，不乏有体虚热积，如“因暑热中得疾，上脘有块如掌”，酒食所伤致积，亦或是情志所伤致积，均有论述。故无论是风寒湿热等外邪，亦或是忧思恐怒等情志之邪，皆能致气血凝滞，津液涩渗，着而不去，而成积聚，非独寒凝血滞，气滞血瘀。这对后世辨治积聚提供了重要的理论及实践依据。

2 积聚之治，尤重脾土

章太炎曾言“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍”。《医学纲目》中对积聚医案专设篇章，从不同病因及部位分列，且理法方药论述颇为详尽，对临床有着很大的指导价值。《医学纲目》积块癥瘕开篇医案即提出“凡积病不可用下药，徒损真气，病亦不退，当用消积药，融化开则自消”。文中亦提及“壮人无积，虚人则有之。皆由脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。若遽以磨坚破结之药治之，疾似去而人已衰”。且认为气愈消，疾愈大。故善治者，当先补虚，使血气壮，积自消。“犹满座皆君子，纵有一小人，则小人自无容地”，“不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也”，足可见对扶助正气，尤其对脾胃中焦健运的重视。

下列医案，为因郁成积案，案中病患因郁成积，胸痞有块如杯，饮食大减，面淡黄惨黑，六脉弦细虚涩，案以“补中益气汤随天气寒暄加减法，与东垣痞气丸相间服，食前用汤，食后用丸，常令汤多于丸些少”。[1]本案补消兼施，以补为主，尤以补中益气汤调补脾胃中焦为先，待脾胃中焦运行得复，气血渐充，脉气渐复，二诊再投以二陈汤加桔梗、白术、枳实健脾理气化湿，调理半月而安。对于饮食酒肉致积者，均予和胃汤亦或白术汤类补益中焦，滋养谷气，养正气，厚脾胃，并下保和丸消积之类，临床收效颇佳，故书中无论是补消兼施，亦或是“先与补虚，次与磨积药”之先补后消之法，均可见厚脾胃、扶正气在积聚治疗中的重要地位。《医学纲目》中提及对疾病的预后判断亦与正气相关，曰“诊人心腹积聚，其脉坚强急者生，虚弱者死”，明确指出脉象坚强为正气尚强，故预后佳，若脉象虚弱，正气极其亏虚，则预后差。

《医学纲目》对于固护脾胃中焦、扶助正气的治疗特色不仅体现在方剂处方配伍中，同时亦体现在用药时间上。书中医案曾提及“一婢色紫稍肥，小腹中有一气块，初起如栗，渐如炊饼。予脉之，两手皆涩，重取却稍和……四物汤倍白术，佐以陈皮、炙甘草至三十帖，候服完，再与消石丸数次。忽自言块消一晕，便令莫服。又半月……又来索药，以消余块。予晓之曰：勿性急，似开矣，不可又攻。若次月经行，当消尽矣。次月经行，下少黑血块，又消一晕。又来问药，予曰：且守禁忌，至次月又消尽，已而果然……此妇胃气弱，血亦少，若待块尽而去药，胃气之存者几希矣。”[1]此医案充分体现了治疗积聚“衰其大半而止”之治疗原则，《医学纲目》明确指出，积聚的治疗，即使是补消兼施之剂，亦不能久用，盖药石疗疾，多取其偏性，以和人之偏性，故即使似人参、黄芪之类补益之品，为性亦偏，久用亦会伤及中焦脾土，更何况攻伐之药，耗伤脾胃之气更甚。此外，《医学纲目》亦提及暴积治疗，暴疾致积，若胃气未伤者，可予攻法急去积块，但需病去半则止药，待积块除后，必用补剂，以救其受攻之伤。

《医学纲目》中对药物的服用方法亦体现了固护脾胃中焦的重要性。“二贤散，治积块……淡姜汤调下”；“酒积方……白汤送下”；“痞气丸……淡甘草汤下”；“定喘急肺积，葶苈丸……姜枣汤下”；“鸡爪三棱丸，治五脏痃癖气块……生姜汁面糊为丸，桐子大，生姜汤送下”；“治癥丸，治沉积瘕块……米饮吞下，一切咽塞，心下硬痛，皆用枣汤下五丸，不拘时候”。众所周知，生姜汤、枣汤、米饮汤，均为健运顾护脾胃中焦之品，而胃气者，清纯冲和之气也，惟与谷物相宜。书中对于多数消积丸药，均载有予生姜汤、枣汤或米饮等送服之法，此为在消积的同时，注重对脾胃后天之本的培护，使消积而不伤胃气。

3 博采诸法，养心调神

《医学纲目》中记载有一则医案“治息城司侯，闻父死于贼，乃大悲，哭之罢，便觉心痛，日增不已，月余成块，状若杯覆而大，痛不住，药无功。张至，适巫者坐其旁，乃学巫者，杂以狂言以谑疾者。至是大笑不可忍，回面向壁，一二日，心下结块皆散”。[1]《素问·阴阳应象大论》曰“怒伤肝，悲胜怒。喜伤心，恐胜喜。思伤脾，怒胜思。忧伤肺，喜胜忧。恐伤肾，思胜恐”，此五行情志制胜。患者悲忧不解，思虑过度，以致正虚而气结于胸，肺系于情志乃表现为悲，五行属金，当以其所不胜之火治之，故以巫者杂术取悦于患者，取火克金之意以平调心神，通畅中焦气机，治疗悲伤过度致积聚之证。笑治胜药治，可谓善治者。纵观现下，肿瘤患者的心理问题已受到越来越多的关注，有些患者素来即有情绪障碍因素，从被确诊到整个治疗过程中，多数患者出现否认、恐惧、焦虑、愤怒、悲伤、抑郁、孤独、绝望等心理反应，而这些不良的心理反应直接关系到其生活质量及疾病的发展及预后。如何通过情志干预扶助正气，将中医情志疗法有效地加入对患者的综合治疗中，对现今临床仍具有重要的开拓指导意义。

另见“息积”之论：“帝曰：病胁下满气逆，二三岁不已，是为何病？岐伯曰：病名曰息积，此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也。……陈无择云：导引法随意行之即可。愚谓或按摩满处，或手足相屈伸，或八段锦，或六字气之类，以气通为效。”

现代研究证实，运动具有改善体质、情绪，提高免疫力的作用，而运动也是癌因性疲劳的有效干预措施。祖国医学素来注重天人合一、人体形气神的统一，故较之单纯的肢体活动，中医导引术更重视与自然界时节结合，身心同治，作用更为显著[2]，导引疗法亦成为了中医学治疗疾病的重要方法之一，案中因气滞成积，予导引之法行之，调畅气机，平衡气血阴阳，散其滞积。

4 结语

《医学纲目》共40卷，成书于明代洪武二十九年(1396)。全书罗列阴阳脏腑、肝胆、心小肠、脾胃、肺大肠、肾膀胱、伤寒、妇人、小儿、运气10部[3]。楼氏有感于医学自轩岐以降，代有名医，各树一帜，或标新立异，或推陈出新，目睹世医“不悟是理，泛用古今之方，妄试疑似之病，每致夭横者不少”之弊端，参考《内经》《难经》《伤寒论》等古医籍，以阴阳为纲，以病证为目，详列医案，溯本求源，前后历时三十余年而成此书，旨在使医学源流昭彰于世，而谓之“医学之纲目”。

通过对《医学纲目》中辨证论治积聚的研究发现，扶正在积聚的辨治中占有重要地位，对积聚的病因形成，侧重正虚为主，乃宗《内经》“正气存内，邪不可干”之理，对其辨治，重视扶助正气，尤其注重固护脾胃中焦，滋养谷气，无论是补消兼施，亦或是先补后消之治法，均立足于中焦脾胃，以期养正积自除，驱邪不伤正，文中更提及辨治积聚，消其大半即止的用药时间原则，以及送服药物多与生姜汤、米饮、白汤等送服之法，均可见对扶助脾胃中焦的重视。

此外，《医学纲目》医案中提及的源于《内经》“五情制胜”的情志疗法及导引疗法，无论是单独治疗积聚，亦或是对于积聚的整体综合治疗，均为扶正的重要体现，都为临床诊治开拓了新的思路，值得深入研究与发掘。