杭州市第三人民医院 浙江 杭州 310009

银屑病是一种免疫介导的慢性皮肤疾病，顽固难治，常罹患终生。银屑病的中医观点杂乱繁多，尚未形成统一体系，其中，“从玄府论治”[1]和“从血论治”[2]是两种主要观点。虽然二者均有合理性，但其核心内容相互矛盾，治法迥异，难以融合形成体系，而且银屑病的某些特殊临床现象单用其中一种观点难以获得合理解释。这两种观点的核心内容源于伤寒、温病两种传染性疾病理论，但银屑病作为慢性非传染性疾病，具有其特殊证候，不能从银屑病的独有特征出发进行理论突破，可能是两种观点相互矛盾的原因。本文将六经辨证、卫气营血辨证与银屑病的辨证进行比较研究，将两种观点融会贯通，提出了“玄府寒-血络热”的新理论。

1 银屑病“寒热二象性”探析

银屑病的中医辨证既有寒象，又有热象，表现出明显的“寒热二象性”，具体如下：①红色丘疹、斑块表面覆盖银白色鳞屑,红色辨证为热象，皮损越红则热象越重，白色辨证为寒象，白色鳞屑越厚则寒象越重；鳞屑刮除后其下多有灼热感，提示为热象，但皮损的汗出难度远超太阳伤寒证，提示寒象严重；皮损分布具有发散性，甚至迅速散布全身，辨为热象，但皮损又有收敛性，如束状发、丘疹或斑块的边缘紧束，寒主收引，辨为寒象。②银屑病性关节炎、指炎的局部红肿，辨为热象；但红肿程度轻微，且伴有疼痛、晨僵和遇冷加重，辨为寒象。③银屑病病情深受气候、饮食、年龄等外因影响，既有冬重夏轻的寒象证候，又会因过食温热辛辣食物加重，而且血气旺盛的青壮年病情较重，年老常趋缓，说明有热象证候。④银屑病采用光疗、日光浴、温泉浴、汗蒸、火罐、温热中药等温热性质或者清热凉血泻火中药等寒凉性质的治疗方法，均能获得较好疗效。银屑病的“寒热二象性”提示其病机和辨证论治的复杂性。

2 “从玄府论治”和“从血论治”观探析

“从玄府论治”观始于隋代，深受太阳伤寒证的影响，认为银屑病的核心病机是寒闭玄府。如隋代巢元方《诸病源候论》曰：“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与血气相搏所生，……为干癣也。”此时的玄府概念指狭义玄府，仅指皮肤表面的汗孔，是一种实体结构。及至金代，刘完素演绎放大了玄府概念的内涵和外延，如《素问玄机原病式》所言“玄府者，谓玄微府也。……至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。此时的玄府概念指广义玄府，泛指人体无限分割的各部之间相互沟通的所有微观结构，实际上是玄微府。及至当代，王永炎院士[3]主张“五脏六腑皆有玄府”“玄府是气血津液输布流通的道路，是神机出入的场所。”有学者[1]据此提出银屑病的病机在于“玄府闭郁”，治法以麻黄辛温发汗、开通皮肤之玄府，以附子、细辛、桂枝等温通脏腑之玄府。亦有学者[4]根据冬重夏轻现象提出银屑病的病机在于“肾阳不足，阴寒侵肤”，治法以温阳补虚为主，进一步完善了“从玄府论治”观。银屑病好发于血气旺盛的青壮年而年老常缓解，温里补虚法可改善银屑病但辛热发汗温里食物如葱、姜、蒜、辣椒、酒反而加重银屑病，“从玄府论治”观难以合理解释这些现象。

“从血论治”观始于金元时代，受寒凉派“火热致病”学说影响，热客皮肤逐渐成为银屑病病机的主流认识。如元代罗天益《卫生宝鉴》曰：“肺毒热邪……则生疮癣。”清代叶天士创立温病卫气营血辨证体系后，银屑病的病机发展为血热致病，“热在血分”被认为是银屑病的核心病机，凉血活血治法获得众多皮科名家的认同。根据当今银屑病的微循环理论，补充完善了血瘀、血燥、血虚内容，至此，“从血论治”观形成，并成为当今银屑病中医理论的核心。血分之病不可汗，直须凉血散血，因此“从血论治”难以解释发汗解表、温里补虚之法治疗银屑病的现象。“从玄府论治”和“从血论治”两种观点差异巨大，病位有玄府、血分之分，病性有寒热之异，治法有温清之别，提示要深入探析银屑病的病位病性，才能准确把握银屑病的病机。

3 “玄府寒-血络热”理论的病位、病性探析

下文所叙玄府，具备真实世界的出汗功能，均指狭义玄府。《伤寒论》所言玄府，比之当今玄府，虽然均有出汗功能，但仍有一定差异。《伤寒论》所述玄府，是位于人体之表的孔隙，只有平面结构，玄府本身没有再分表里。当今玄府不但包括开口于皮肤表面的汗孔，还包括位于真皮和皮下组织的汗腺导管、分泌部及周围组织，是具有立体结构的汗腺系统，既有玄府之表，又有玄府之里。比较太阳伤寒证与银屑病，可以发现寒邪作用于玄府的特点完全相反。首先是作用时间相反，太阳伤寒证的寒邪袭表、外束玄府时间很短，寒邪与玄府会迅速脱离接触，或传变入里，或汗出外解；银屑病的寒邪与玄府长期结合，难分难离。其次，作用方向相反，太阳伤寒证的寒邪外束玄府，寒邪从外向内作用于玄府；而银屑病从点滴状向斑块状发展过程来看，初起丘疹的无汗、皮损遇冷加重等寒象均不明显，随着丘疹由内向外逐渐增厚发展成斑块状时，寒象才愈加明显，提示银屑病的寒邪位于玄府之里，自内而外作用于玄府。比较结果提示，太阳伤寒证的病位仅在玄府之表，所以受寒邪的作用时间短，寒邪与玄府易分易离；银屑病的病位在玄府之里，寒邪长期结于玄府之里，难分难解，在表之寒可暂时消退而致皮损变薄，但蛰伏于玄府之寒会持续自内向外扩散而致皮损复发。

血络一词首见于《灵枢·血络论》，此时的血络概念非常模糊。其后血络概念不断发展，逐渐指向皮肤微小血管，如清代张隐庵所言“血络者，外之络脉孙络，见于皮肤之间”。受微循环理论的影响，当代血络主要指人体广泛分布的小、细血管和毛细血管系统[5，6]。比较温病血热证与银屑病血热证可以发现，热邪作用于血分的特点有显著差异，二者的发病速度、时间和范围均有不同。温病热入营血时，病情迅速进入高峰，累及全身，出现发热、多汗、皮肤泛发斑疹、谵语等生风耗血动血的症状，但持续时间较短，一旦治疗有效病情会快速好转，热邪快速脱离血分，皮疹会迅速消退不留痕迹；银屑病血热证的初期皮疹仅是淡红斑，随着病程延长，红斑逐渐加重，面积缓慢扩大，皮损长期固定在局部，热象不易脱离血分，且无瘀斑等耗血动血现象，仅在活动期皮疹向全身扩散时，才有累及全身血分的症状。比较结果提示，温病血热证的病位在全身血分，病性为热性；银屑病血热证的病位局限于皮肤血络，平素热邪结于皮肤血络，仅在活动期进入全身血分，皮损累及全身。现代研究发现，银屑病血管病变主要位于真皮乳头层的毛细血管，这与银屑病热入血络的观点相符。银屑病初发之时，红斑和鳞屑同时出现，红斑是血络有热所致，“络脉盛色变”，因此，银屑病的热入血络，并非是“久病入络”，而是与寒入玄府一样，同时发生于银屑病初期。亦有学者认识到银屑病与“热壅血络”有关，但并未将血络看作是银屑病的原发病位，仅是热盛最终累及所致[7]。有学者依“久病入络”观提出从络治疗银屑病，其核心是从日久生瘀论治[8]，但忽视了血络之热在银屑病发病中的核心地位。银屑病的病变虽发生于皮肤，但同时有两个病位——玄府之里和皮肤血络，而且不同病位表现出寒热不同的病性。“玄府寒-血络热”理论更加全面地概括了银屑病的中医病机。

4 “玄府寒-血络热”理论的病因、受邪过程探析

不同疾病，其人体受邪过程有所差异，包括受邪方式、部位各有不同，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“邪之中人，或中于阴，或中于阳，上下左右，无有恒常。”直中是常见的人体受邪方式，是指病邪未经其他病位而直达病所，具有时间和空间的跨越性，不仅见于伤寒、温病等传染性疾病，杂病亦常多见，如中经络、中脏腑等,甚至有人提出“直中血络”的观点[9]。银屑病的皮肤受邪方式亦有“直中”的特点：寒邪不经玄府之表而径入玄府之里，具有空间上的跨越性，表现为银屑病初起之时寒象不明显，随着皮损由里及表逐渐增厚才出现明显无汗等寒象；银屑病热入血络多发生于发热、咽痛等卫、气分病症完全痊愈数十天或数月后，具有时间上的跨越性。病邪能够直中皮肤的病因，与患者的先天异禀有关，现代医学研究发现与患者的基因易感性有关。

人体感受病邪，一种疾病的病邪往往是单一的，特别是传染性疾病的病邪更具唯一性，由于时代所限，很多疾病的病邪难以找到，只能用病性代指病邪。如《伤寒论》所述伤寒之邪，从现代传染病角度而言，无论感染部位为何，其病邪都是唯一的，而病性却因其直中或传变的病位不同而有寒热差异，具有“一邪两性”甚至“一邪多性”的特点。如《医学心悟·直中三阴诸证》曰：“夫传经之邪，在表为寒，入里即为热证。”据此分析银屑病的受邪部位和方式，并非寒热之邪同时分别直中玄府和血络，而是单一的病邪直中皮肤，累及皮肤的两个主要超微结构，结于玄府表现为寒性，结于血络表现为热性，寒热病性之别皆因病位不同。“玄府寒-血络热”理论高度概括了银屑病“一病两位、一邪两性”的特点。

5 “玄府寒-血络热”相互关系探析

《素问·营卫生会》曰：“营行脉中，卫行脉外。”玄府居皮肤血络之外，其内灌注卫气，功能由卫气所主；皮肤血络之内循行营气，功能与营血相关。玄府和血络作为皮肤的超微结构，二者均位于真皮和皮下组织，在空间关系上紧密相连。营在内，卫之守也；卫在外，营之使也。玄府-血络关系是营卫关系的体现，在功能上互根互用。玄府寒-血络热，作为银屑病病机的“一病两位、一邪两性”，二者既有寒热对立的一面，又有玄府-血络互根互用的一面。

“玄府寒-血络热”的寒热对立，表现为银屑病的白色鳞屑和红色斑片之间有明显的界限,二者间隔着一层薄膜，薄膜之外为玄府寒，薄膜之内为血络热，刮破薄膜即可暴露血络，出现滴状出血现象，这也是银屑病的典型特征之一。因寒热隔绝，鳞屑失于濡养而生燥邪，血络不得宣泄而生瘀邪。一般情况下寒热基本平衡，极端情况下会呈现严重的寒热对立，一方太过强盛，侵入对方的病位。血络之热偏盛成毒，损伤血络通透性，津液自血络渗出，湿邪内生，湿热积聚于皮肤，出现多汗、潮湿、脓疱、斑块变薄、大量脱屑、皮损鲜红、高热等，此时热毒炽盛，寒象不显，多见于红皮病型银屑病、脓疱型银屑病或者反向银屑病。玄府之寒偏盛侵入血络，寒凝血络而生瘀邪，影响关节周围络脉的功能，一般见于银屑病型关节炎。有时，寒热互侵进入对方病位，呈现寒热错杂现象，一般见于合并关节炎的红皮病型或者脓疱型银屑病。玄府寒-血络热的对立消长，孳生出燥、湿、瘀邪，参与银屑病的病变过程。

“玄府寒-血络热”的互根互用，表现为银屑病的寒证和热证有共同进退的现象，一方加重或缓解均会导致另一方的加重或缓解。在寒冷季节，玄府之寒加重逐渐导致血络之热加重；患者年少血气旺盛或过食辛温，血络之热加重并最终导致玄府之寒加重。针对寒证的治疗（角质剥脱剂、维生素A或D衍生物、温泉浴、中药汗蒸等）在鳞屑变薄的同时亦会改善皮损红斑等热象；针对热证的治疗（外用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、清热凉血中药等）在缓解皮损充血程度的同时亦会改善鳞屑厚度。“从玄府论治”和“从血论治”观难以单独解释的临床特殊现象，从“玄府寒-血络热”互根互用角度出发，均能获得合理解释。

6 “玄府寒-血络热”辨证论治体系探析

中医辨证体系的重要特点是分层辨证，如伤寒六经辨证将人体分为六个层次，温病卫气营血辨证分为四个层次。“玄府寒-血络热”辨证论治体系包含外-中-内三个层次，其中，玄府寒-血络热的盛衰辨证位于体系的中层，通过分析皮损的寒象或热象辨别玄府寒-血络热的偏盛偏衰，分别施以辛温散寒、清热凉血治法或二者兼而有之。桂枝汤的方义非常契合“玄府寒-血络热”理论，桂枝可散玄府之寒，白芍可清血络之热，但因寒结玄府、热结血络，难分难解，银屑病单用桂枝汤治疗则力有不逮，故常用麻黄汤等增强散寒之力、清营汤等增加清热之功。体系的内层是辨别素体的寒热盛衰，素体内热，可用清热泻火之剂如泻心汤、白虎汤之类以助凉血；素体阳虚内寒，可用温阳散寒之药如附子、肉桂、干姜、细辛之类以助温通。体系的外层是辨别气侯的寒热盛衰，寒冷季节多用麻桂等发汗重剂，温热季节多用荆防等发汗轻剂。在外-中-内三层辨证论治的同时，可兼顾玄府寒-血络热的派生之邪如燥、湿、瘀邪进行辨证治疗。

7 结语

综上所述，“玄府寒-血络热”理论认为银屑病核心病机是：因先天异禀，病邪直中皮肤，结于玄府为寒，结于血络为热，兼生燥、湿、瘀邪，玄府寒-血络热既相互对立，又互根互用，二者盛衰推动银屑病病情的消长变化，素体寒热和气候寒热会影响玄府寒-血络热的盛衰变化。“玄府寒-血络热”辨证论治体系包含外-中-内三个层次：中层玄府寒-血络热盛衰、内层素体寒热盛衰和外层气候寒热盛衰的辨证论治，并兼顾燥、湿、瘀邪等派生之邪的辨证论治。