韩廷成 祁兆建 陈大志 顾荣胜 田 敏

腓总神经是由L4～S3神经根组成的坐骨神经束分出，在臀部比较粗大，沿着大腿后缘在腘窝上角处贴行于膝关节囊后方，再于腓骨小头后面绕过腓骨颈部，附着腓骨膜行于腓骨肌上管中后分为腓浅及腓深神经。因其在腓骨小头头颈部，局部软组织少，位置比较表浅；加之本身较为娇嫩，一旦遭受外伤、手术中的操作不当，单一的体位使局部长时间压迫等因素极易造成腓总神经损伤[1]。腓总神经损伤[2]是周围神经损伤的一种。表现为足下垂、踝关节背伸，拇趾功能障碍，不能做背屈动作，同时伴有下肢前外侧及足背皮肤异常感觉或无感觉等；早发现、早期诊断、早期治疗显得尤为重要，若不能及时诊断医治，后期恢复很慢，甚者出现永久性的神经麻痹障碍[3]。中医学中没有明确腓总神经损伤的定义，其类属于“痿痹”的范畴，认为其病因病机在于外邪筋伤、脉络失充，致肢体及足痿不用[4]。

本研究择取盐城市中医院骨伤科2014年1月—2019年1月医治的相关继发性腓总神经损伤的30例住院患者，经及时发现后采取中西医相结合的多种方法进行治疗，简要汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料30例均为盐城市中医院骨伤科住院的患者，具体分别为左、右股骨颈骨折10例，左、右股骨粗隆间骨折6例、全膝人工关节置换术后、关节镜下关节腔内滑膜有限清理术后各2例、膝关节周围骨折8例、左侧腓骨上端高位截骨术1例、右侧胫骨高位截骨术后1例。其中男性20例，女性10例；左侧10例，右侧20例；年龄41～50岁18例，51～60岁6例,61～80岁6例；病程3 d以内发现的19例，5～10 d的11例。入院后积极对症处理，经过科里术前讨论，排除手术禁忌后行相关手术治疗，术后患者生命体征尚可，术中麻药代谢后3～10 d内出现神经损伤症状：患足拇趾及踝关节背伸无力呈下垂状，小腿外侧感觉迟钝或消失[5]。

1.2 诊断依据符合临床西医腓总神经损伤的诊断，具有明显的临床表现、症状及体征，伴有相关肌电图检查等辅助诊断的资料。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：有明确手术史，术后出现的神经症状。排除标准：伴有神经症状敏感者；肌电图查腓总神经完全毁损者；严重的腰椎间盘突出伴有根性病变或脊髓损伤者；沟通不全者。

1.4 治疗方法

1.4.1 一般治疗继发性腓总神经损伤都是在治疗过程中手术后出现的症状，一般来说术前髋部骨折的患者，入院后常规行患肢皮牵引、丁字鞋或膝部损伤的患者行下肢支具或石膏固定，其他术后的体位始终保持患肢中立功能位，避免下肢歪斜导致腓骨小头处受压迫。

1.4.2 中药治疗采用《医林改错》中的补阳还五汤合活络效灵丹加减。方药组成：黄芪30 g，全当归9 g，赤芍9 g，地龙9 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花9 g，陈皮9 g，木瓜9 g，伸筋草9 g，透骨草9 g，独活9 g，五加皮9 g，乳香15 g，没药15 g。水煎服400 ml，分2次服用，每日1剂，2周为一个疗程。

1.4.3 西药治疗甲钴胺胶囊(扬子江药业南京海陵药业，国药准字H20052315)0.5 mg，每天2次，口服，同时予以氯化钠注射液100 ml加甲钴胺注射液0.5 mg(卫材(中国)药业有限公司分装，国药准字J29130076)，每日1次，连用2周为一个疗程。

1.4.4 艾灸治疗取膝关节外侧以腓骨小头为起点，沿着胫骨外侧缘至大拇趾，每3～5 cm间隔施灸，温度以患者能够忍受为度，每日早晚半小时。

1.4.5 穴位贴敷治疗适量的胆南星和黄芪1∶1的比例予以黄酒及香醋调配，现配现用各取2 g，根据中医辨证分经，本病取穴以足阳明经病变为主，少阳胆经及厥阴肝经为辅：足三里、丰隆、解溪、绝骨、阳陵泉、悬钟、丘墟、太冲等穴位，每日交替穴位贴覆。2周为一个疗程。经过上述方法治疗，疗效尚可，但相关文献指出如经过中西医多种方式的保守治疗1年拇趾背伸功能及感觉无明显改善者，考虑神经探查松解或缝合手术治疗[6]。

1.5 疗效评定标准治愈：症状消失，肌电图检查正常；好转：感觉基本正常，活动尚可，肌电图检查轻度损伤；未愈：感觉活动较差，肌电图检查明显损伤[7]。有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 治疗效果30例神经损伤症状全部改善，走路恢复正常，其中1个疗程以内恢复者15例，占50.00%；2疗程10例，占33.33%；3疗程5例，占16.67%。总有效率100%。

2.2 不良反应仅有2例患者皮肤灼红，停止治疗后好转。

2.3 典型医案患者薛某某，男，68 岁，于2014年1月31日就诊。主诉：跌仆致右髋部疼痛畸形、活动受限半天。现病史：患者于凌晨放鞭炮时不慎跌仆，右臀部着地，当时无昏迷无呕吐，伤后出现右髋部畸形疼痛明显，活动欠利，休息后症状未缓解。现因右髋部畸形、疼痛加重，由家人送来就诊，摄骨盆平片片示“右股骨粗隆间骨折，断端移位明显，局部成角”，遂被以“右股骨粗隆间骨折”收治入院。刻诊见：神志清楚，精神欠振，右髋部疼痛明显，活动受限，呈外旋短缩畸形，右足末梢血运、运动及感觉可，饮食可，大小便正常，不发热。入院后完善相关检查，排除禁忌行切开复位DHS内固定术，术后摄片对位可，内固定在位，位置满意。有“高血压病、脑梗死”5年。一直服药，但血压欠稳定。曾来住院治疗，未留有明显后遗症状。术后第3天发现右足伸拇伸趾、背伸踝关节无力，同时伴有小腿外侧皮肤感觉消失。根据科里会诊讨论，诊断为腓总神经损伤可能，一直认为由于术后不适当的体位，腓骨小头处局部长时间受压所致，我们采用《医林改错》中的补阳还五汤合活络效灵丹加减。组方：黄芪30 g，全当归9 g，赤芍9 g，地龙9 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花9 g，陈皮9 g，木瓜9 g，伸筋草9 g，透骨草9 g，独活9 g，五加皮9 g，乳香15 g，没药15 g。水煎服，每日1剂，1周为一个疗程；氯化钠注射液10 ml加甲钴胺注射液0.5 mg(卫材(中国)药业有限公司分装，国药准字J29130076)，每日1次。同时进行神经循行部位艾灸及穴位贴敷。2个疗程后症状完全恢复。

3 讨论

临床发现继发性腓总神经多由医源性人为的损伤引起，在手术过程中尤为显著，主要和术者自身医学素质密切相关：对正常神经的解剖、行程及生理特性未能熟练掌握，做到心中有数；对一旦神经损伤的后果认识不足，预知不充分；操作过程粗暴，不仔细，更有甚者对正常神经区分不清，将神经误认为肌腱、过度牵拉，分离过深、盲目钳夹、结扎、有的使用电凝止血造成医源性永久的损伤；甚至手术刀直接切断，造成不可逆的损伤。加之在腓骨小头处位置比较表浅，由于术中根据病情及手术操作的便利，可能需要某些特殊的体位，常常因体位性压迫，如踝关节长时间处于外展、外旋位，自身重力的压迫，和手术床旁挡板的挤压，加上患者在麻醉的作用下对被动体位的不适感觉不敏锐，使腓总神经受压损伤。术后在麻药的作用下患者对肢体的主观表述性差，护理的疏忽，术后几天才发现神经损伤症状。

神经症状以患侧小腿外侧、足趾麻木、背伸无力、不能自主抬起，步态不正常，肌肉萎软等脾气虚弱为主，当以健脾益气、活血通络为法，方用中药采用《医林改错》中的补阳还五汤合活络效灵丹加减：黄芪30 g，当归尾6 g，赤芍9 g，地龙3 g，川芎3 g，桃仁3 g，红花3 g，陈皮9 g，木瓜9 g，伸筋草9 g，独活9 g，五加皮9 g，乳香15 g，没药15 g。水煎服，每日1剂，2周为一个疗程。黄芪为君健脾益气，当归活血，白芍益阴补血，川芎、桃仁、红花、川牛膝、王不留行活血祛瘀，桂枝、防风、地龙祛风活络、通经活血，诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通。

中医将本病归属于“痿痹”范畴，《素问·痿论》曰：“治痿独取阳明”，因阳明者，五脏六腑之海，脾胃为后天之本，气血生化之源，且病变部位为小腿外侧以足阳明胃经循行部位为主，故取足阳明胃经穴足三里、上巨虚等为主以健脾益气。病变也涉及到足少阳胆经、足厥阴肝经，可选择阳陵泉、悬钟、丘墟及太冲等穴位，以增舒筋活络之功。

腓总神经损伤表现以腓骨小头下部小腿外侧为主，取艾灸于腓骨小头下部为中心施灸，艾距施灸部位、间隔及时间，以患者能够忍受为度。通过艾灸外用可起到温通经络的作用，热气可加速局部的血液循环和促进局部的新陈代谢，使经脉的温通和受损神经得以修复，促进神经功能恢复是早期治疗的重点。现代医学研究表明[8]：通过经络传导刺激及艾灸热力扩张作用于神经末梢及微循环，可促进代谢，加速气血运行，营养神经，有利于炎症消退和神经组织恢复。

配合专治周围神经病变，疗效确切的含有内源性辅酶B12的甲钴胺胶囊口服和甲钴胺注射液0.5 mg静滴；具有营养神经作用，其运用神经再生技术将相应的靶器官和再生轴突重新建立突触联系、防止肌肉失神经营养而萎缩的作用显得尤为重要[9]。

先贤吴尚先曾说: “外治之理即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。即指出外治与内治在病因、病机、用药上是相同的，只是给药方法、吸收途径不同而已[10]。中药胆南星和黄芪1∶1研磨配以黄酒及香醋调配外用于神经循行部位的穴位，通过皮肤吸收直达病所。其中胆南星是用胆汁制的，药性凉，功效:清热痰，祛风痰，具有通滞行气、止痛活络、通闭活血的功能；黄芪味甘，性温，归肺、脾经，尤其对脾气虚所引起的疲倦、乏力、精神萎靡、食欲不振的患者；黄酒对人体的补养行气作用最明显。黄酒中含大量微量元素对神经修复尤为有利，《本草纲目》：“酸苦，温，无毒”，归经入肝、胃经。为此具有改善微循环，行气通痹，达到治疗的效果[11]。

总之，针对继发性腓总神经损伤，思想重视上和术中术后的预防尤为重要，术前做好预见性的防护，尽可能减少医源性损伤；同时兼顾神经的特殊解剖和其他疾病的继发因素。特别是老年糖尿病的患者，机体抵抗力差、患侧肢体感觉灵敏度不高，皮下组织相对较薄，长期牵引或压迫使本病更易发生，通过本研究综合多种方式的治疗，是治疗腓总神经损伤的可靠手段，值得临床推广使用[12]。